Conheça alguns direitos e deveres na hora de contratar planos de saúde

Do UOL
Em São Paulo

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou na última segunda-feira (12) o Guia Prático sobre Planos de Saúde para esclarecer dúvidas dos beneficiários ou de quem deseja contratar uma operadora pela primeira vez. O guia será distribuído em eventos organizados por Procons e pela agência em todo o país.

Veja, abaixo, algumas pergutas respondidas pelo guia, de acordo com o tema.

COBERTURA

Como posso saber quais são as coberturas do meu plano de saúde?

• Se seu plano for "novo", ou seja, contratado a partir de 01/01/1999 (vigência da Lei nº 9.656/98), a cobertura será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A operadora pode oferecer outros procedimentos não listados no Rol.

• Se o seu plano for "adaptado", ou seja, anterior a essa data e adaptado à Lei, você terá a mesma cobertura dos planos "novos".

• Se o seu plano foi contratado antes de 01/01/1999 e não foi adaptado à Lei, a cobertura será a que estiver determinada em seu contrato. A qualquer momento, porém, você pode adaptar ou migrar seu plano e passar a ter a cobertura dos planos "novos".

Atenção: nos contratos antigos – assinados antes de 01/01/1999, algumas cláusulas são consideradas abusivas e por isso o Poder Judiciário as considera nulas. Se tiver dúvidas, consulte o Ministério Público ou os órgãos de defesa do consumidor.

Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar quarto particular?

Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.

O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e substituído por outro hospital. Isso é possível?

Sim. A operadora de planos de saúde pode substituir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos benefi ciários e à ANS com 30 dias de antecedência.

ESPERA

Se eu precisar marcar consultas, exames e internações, em quanto tempo devo ser atendido?

• A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico, da preferência do beneficiário. A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário.

Os principais prazos máximos são:

• Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – em até 07 dias úteis;

• Consulta nas demais especialidades – em até 14 dias úteis;

• Exame - laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial – em até 3 dias úteis;

• Internação – em até 21 dias úteis;

• Urgência/Emergência (determinada pelo médico assistente) – atendimento imediato.

Veja os prazos máximos para outros procedimentos em www.ans.gov.br

Meu médico só tem disponibilidade para consulta daqui a um mês. A empresa que me vendeu o plano será penalizada por isso?

Depende. Mas é preciso ficar claro que a operadora é obrigada a disponibilizar um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha. Portanto, se o profissional de saúde ou estabelecimento (clínica/laboratório/ hospital) escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido somente por este profi ssional ou estabelecimento de saúde, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro profissional ou estabelecimento de saúde para realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.

São limitadas as quantidades de dias para internações hospitalares e em UTI?

Não. A Lei nº 9.656/98 garante aos beneficiários de planos de saúde, com planos contratados a partir de 01/01/1999, a internação sem limite de prazo. Cabe ao seu médico determinar o tempo necessário de internação.

Atenção: alguns contratos têm previsão de coparticipação (pagamento de uma parte da internação pelo beneficiário) depois de passados 30 dias de internação psiquiátrica em um ano. Isso objetiva evitar internações desnecessárias ou por tempo exagerado de pacientes que podem fazer acompanhamento ambulatorial, de acordo com a Reforma Psiquiátrica no Brasil.

DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE

Posso ser impedido de contratar um plano de saúde em razão de ser portador de alguma doença ou lesão?

Não. A Lei n.º 9.656/98 garante a todos o direito de contratar um plano de saúde. Nos casos dos portadores de doença ou lesão preexistente, poderá haver restrição ao uso do plano durante 24 meses, porém, somente para procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia – UTI, CTI e similares - relacionados à doença declarada.

Ao preencher sua declaração de saúde sempre informe as doenças ou lesões de que saiba ser portador.

O que acontece se eu omitir alguma doença ou lesão preexistente na declaração de saúde?

Caso você deixe de informar que é portador de alguma doença ou lesão preexistente (DLP), da qual você sabia ser portador no momento em que contratou o plano de saúde, isso pode ser considerado fraude e levar à suspensão ou à rescisão de seu contrato, após o julgamento administrativo pela ANS.

Enquanto não houver o resultado do processo administrativo que a operadora de planos de saúde tenha aberto contra o beneficiário da ANS, publicado no Diário Oficial da União, os atendimentos pelo plano de saúde não poderão ser suspensos e nem cancelados.

A empresa que vende o plano pode exigir que eu realize algum exame antes de contratar o plano?

Sim. O consumidor poderá ser submetido à perícia ou a exame para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.

Após a realização da perícia ou exame para a admissão no plano de saúde, a operadora de planos de saúde não poderá alegar qualquer omissão de informação de doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde.

Mas o que acontece se eu declarar ser portador de alguma doença ou lesão preexistente?

A operadora de planos de saúde poderá estabelecer o cumprimento de uma cobertura parcial temporária (CPT) para as doenças e lesões preexistentes por um período de até 24 meses. Essa restrição só poderá ocorrer após ser informada ao consumidor.

Existe outra maneira de contratar o plano sem cobertura parcial temporária caso o consumidor possua alguma doença ou lesão preexistente da qual ele saiba ser portador?

Sim, a empresa que vende o plano de saúde pode sugerir um agravo na mensalidade, como opção à cobertura parcial temporária. Agravo signifi ca um acréscimo temporário no valor da mensalidade, oferecido ao consumidor que declare ser portador de doenças ou lesões preexistentes para que ele tenha direito integral à cobertura, mesmo para os atendimentos motivados por essas doenças ou lesões que ele declarou no momento da contratação do plano.

Os valores do agravo são definidos em livre negociação entre a operadora dos planos de saúde e o consumidor e esse tema deverá constar em termo aditivo contratual específico.

Meu filho nasceu com uma doença. Ele terá que cumprir cobertura parcial temporária ou pagar agravo?

• Se o plano do pai ou da mãe for hospitalar com obstetrícia, o recém-nascido poderá ser inscrito como dependente até o 30º dia do nascimento sem a necessidade de cumprir períodos de carência, cobertura parcial temporária ou pagar agravo. Se este for inscrito dentro dos 30 dias mas, se o titular (pai ou mãe) ainda estava em período de carência, este fi lho aproveitará as carências já cumpridas pelo titular (máximo de 180 dias).

• Independentemente de inscrição no plano, o recém-nascido tem assistência por 30 dias dentro da cobertura de um dos representantes legais, se já foi cumprida a carência para internação no plano hospitalar com obstetrícia. Também não poderá haver alegação de doença ou lesão preexistente – o que inclui não exigir o preenchimento de declaração de saúde do recém-nascido.

Meu plano é coletivo. Nesse caso, também preciso cumprir o período de cobertura parcial temporária (CPT)?

Nem sempre. Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais ou mais participantes não poderá haver agravo ou cobertura parcial temporária.

REAJUSTE

Quando meu plano de saúde pode aumentar o preço?

Em dois momentos:

1. quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se encontrava antes, conhecido como "reajuste por mudança de faixa etária"; e,

2. anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como "reajuste anual de variação de custos".

Sendo o meu plano coletivo – contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual sou vinculado - quais são os tipos de reajuste?

São também dois tipos: por mudança de faixa etária e por variação de custos (reajuste anual). O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato ou associação) e deverá ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

Veja mais perguntas e respostas no Guia Prático sobre Planos de Saúde, disponível no site da ANS (http://www.ans.gov.br)



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