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20/06/2006 - 19h21 Leia as perguntas e respostas do bate-papo com Renata Molina  Veja o programa "Dinheiro" em vídeo
Da Redação No programa "Dinheiro" desta terça-feira, Renata Molina, técnica responsável pela área de saúde do Procon-SP, respondeu às dúvidas dos internautas sobre planos de saúde. Acompanhe as perguntas e respostas. (03:05:51) minas fala para Renata Molina: O plano pode exigir que o cliente sujeite-se a consultar um clinico geral antes de marcar consultas com especialistas? (03:13:14) Renata Molina: minas, no nosso entendimento, o plano de assistência à saúde é um prestador de serviço, disponibiliza uma série de especialistas incluídos na contratação. Isso que você pergunta a gente entende como um dirigismo, ou seja, não cabe à operadora determinar qual médico você deve consultar e de que forma isso deve ser feito. Ela não deverá ter competência para limitar o acesso a um profissional. Se está acontecendo isso, entendemos que existe uma irregularidade, que pode ser passível de denúncia. O consumidor deve levar as informações de forma bem específica para serem analisadas. (03:06:57) Marçal pergunta para Renata Molina: Quero saber de os planos de saúde do tipo adesão (por exemplo, o plano da UNE) têm algum problema ou se são uma boa escolha. O preço é MUITO melhor. (03:14:30) Renata Molina: Marçal, o contrato coletivo por adesão é uma opção de mercado para o consumidor. Como você colocou, realmente eles têm preços melhores em relação aos planos individuais familiares e, muitas vezes, têm também redução de carência, o que faz com que sejam mais vantajosos. É importante, porém, observar que você não estará fazendo um contrato diretamente com a operadora, mas por meio de uma entidade que o representa. Então, você fica suscetível a mudanças que forem acordadas entre esta entidade e a operadora. Se daqui a dois anos a UNE, que você mencionou, decidir mudar de plano, você não tem escolha, tem que mudar junto. Da mesma forma, os índices aplicados de reajuste anual não seguem a determinação da ANS. Eles são definidos entre a associação e a operadora. Se possível, verifique já qual tem sido o índice aplicado nos últimos anos. Via de regra, ele tem sido maior que o aplicado nos contratos individuais. (03:09:27) minas fala para Renata Molina: Para plano antigo, com mais de 10 anos -- feito em 95--, pode haver recusa na cobertura de alguma assistência, sendo que todas as carências já foram cumpridas? (03:16:08) Renata Molina: minas, na verdade, esses contratos antigos deverão ser examinados individualmente. As cláusulas de coberturas e exclusões devem estar dispostas no contrato. Pode existir exclusão, mas desde que a informação esteja clara e não caracterize uma abusividade, isto é, quanto isso transfere um risco muito grande para o consumidor ou quando caracteriza uma ação unilateral, quando a empresa decide quando vai aplicar. Sempre que existir alguma recuse, primeiro verifique no item exclusão para saber se essa informação está lá. Segundo, precisa analisar o contrato, observando cobertura e exclusão. Exemplo: um plano cobre o procedimento de cirurgia cardiovascular, mas não o material incluído na cirurgia. Isso pode ser discutido porque ou cobre ou não cobre, nesse caso estão dando uma informação confusa e vamos interpretar da maneira mais favorável ao consumidor. Por isso é preciso analisar caso a caso. (03:09:34) nane pergunta para Renata Molina: O plano pode consultar o nome da pessoa no SPC. Se estiver com alguma restrição, o plano pode não aceitar, é regra? (03:16:33) Renata Molina: nane, não é uma prática habitual das operadoras consultar o SPC. Se houver problemas com restrição de contrato, primeiro é verificar o que está escrito nele com relação a exclusão. (03:11:50) Baboo fala para Renata Molina: O que fazer quando o plano de saúde pago pela empresa sobe mais do que a inflação? Como reclamar? (03:17:51) Renata Molina: Baboo, foi o que comentamos a respeito do contrato coletivo por adesão ou fornecido pela empresa. Lembre-se sempre que, nesse caso, existe uma entidade representando você e que negocia livremente com a operadora. Acompanhe, verifique com o RH da empresa. Existe ainda a possibilidade de questionar isso junto à ANS (Agência Nacional de Saúde), que deve monitorar esse contrato. Você pode entrar em contato com a agência pelo fone 0800-7019656. (03:13:50) OTÁVIO fala para Renata Molina: Hoje fui informado que minha apólice será cancelada pela Sul América Saúde, com transferência possível para a Amil, cuja mensalidade é o dobro da Sul América. Tenho recurso contra isso? EM TEMPO: EU COMPLETO 60 ANOS, EM AGOSTO! (03:19:04) Renata Molina: OTÁVIO, muito provavelmente o seu plano é um contrato coletivo que foi alterado pela entidade jurídica. É aquilo que a gente falou: para você ter esse benefício, como ele é atrelado à entidade jurídica, você segue o que ela decide. Você pode tentar negociar com a Sul-América um contrato individual familiar sem carências. Via de regra, você vai arcar integralmente com o valor desse contrato, provavelmente com valor bastante superior ao que você tem. Vale a pena conversar com a entidade à qual você está vinculado. (03:14:09) minas fala para Renata Molina: O plano de minha mãe leva em consideração o seu endereço --Vila Prudente-- e só a atende em clínicas e hospitais de São Paulo, sendo que seria muito mais fácil para ela ser atendida pelos profissionais do ABCD. O plano pode condicionar esse atendimento a um novo prazo para carências? (03:20:26) Renata Molina: minas, observe qual é a condição de contratação. Se a abrangência do seu contrato original for essa [somente São Paulo], você terá de obedecer e eventualmente negociar uma mudança contratual para abranger o ABCD. Se você já tiver direito a atendimento no ABCD e a operadora estiver restringindo o acesso, aí não teria que haver novas carências ou qualquer discussão: há que se cumprir o que está no contrato. (03:15:26) Edigar fala para Renata Molina: Minha mãe está com quase 90 anos e teve um AVOCÊ que paralisou sua deglutição. Ela precisa de alimentação enteral, já não anda mais e agora está com home care da Unimed. Só que esta empresa quer cancelar o serviço, deixando a idosa sob nossa responsabilidade. É legal? (03:22:14) Renata Molina: Edigar, a primeira coisa é dar uma olhada no contrato e ver o que ele diz. Uma vez que a empresa iniciou a prestação do serviço, essa interrupção não pode ser unilateral, ou seja, a empresa não decide a hora em que quer fornecer e a hora em que não quer mais. Ela tem que partir de uma base contratual e de uma relação com o consumidor. Então, dê uma boa olhada no contrato, veja o que a empresa estará suspendendo, se é todo o serviço de assistência ou se é algum profissional do qual o paciente pode não precisar mais no momento. É importante apontar isso, detalhar, porque pode ser passível de discussão. (03:32:10) Edigar fala para Renata Molina: Se a Unimed romper unilateralmente o serviço, a quem recorrer? Polícia, defesa do consumidor, ANS...? E se minha mãe falecer neste ínterim? (03:37:08) Renata Molina: Edigar, a continuidade do atendimento deve ser preservada. Se uma pessoa está internada, deve ser dada continuidade ao atendimento, especialmente nos casos em que não há condições de transferir o paciente. Para medidas imediatas, a gente orienta que o consumidor recorra judicialmente, requerendo uma liminar. Assim ele terá uma garantia de continuidade do atendimento até obter uma decisão posterior. A defesa do consumidor, que é um âmbito administrativo conciliatório, talvez não lhe dê imediatamente a resposta de você que precisa. Por isso, em muitos casos desses busca-se no Judiciário uma decisão que lhe garanta atendimento até que ela seja julgada posteriormente. (03:22:47) azul pergunta para Renata Molina: Moramos na cidade de Santo André (ABC Paulista). Em 1989, minha mãe associou-se ao Plano de Saúde INTERCLÍNICAS, padrão enfermaria, cujo plano atendia em todo o Estado de São Paulo. Em 2005, a empresa foi absorvida pelo Grupo Saúde ABC. Esse Grupo Saúde ABC possui um plano padrão apartamento, que cobre somente a região do ABC e é mais acessível que o antigo Plano de Saúde da Interclínicas. Encaminhei carta e telegrama registrados ao Grupo Saúde ABC, solicitando a transferência para o plano que cobre somente o ABC, tendo em vista que minha mãe reside aqui e usa somente atendimento na cidade de Santo André. Eles não se manifestam. Minha mãe tem 80 anos, tem boa saúde, graças a Deus, e está precisando contratar um plano de saúde mais acessível. Não sei o que faço. Eles podem se recusar a fazer essa transferência? (03:25:49) Renata Molina: azul, essa transferência deverá ser negociada. Ela pode ser feita, observando inclusive a continuidade da contratação, para que sua mãe não sofra de novas carências. Será uma nova contratação porque, na verdade, você estará obtendo um novo produto, com outra categoria. Se não conseguir essa negociação diretamente, poderá procurar um órgão do consumidor, o Procon, para que a gente tente intermediar. (03:31:33) camargo fala para Renata Molina: Falo de SP, capital... Minha namorada de 34 anos está com hérnia de disco. Ha 4 meses ela vem fazendo tratamento indicado por especialistas em coluna... porém, nada deu resultado até agora... E eles estão querendo fazer uma cirurgia. Acontece que existe uma técnica menos invasiva do que a cirurgia, onde o paciente tem 90% de chance de cura e o procedimento demora 3 horas somente. Leva uma anestesia local e não tem cortes, apenas a introdução de uma agulha especial na coluna. O fato é que essa técnica é muito cara, custa cerca de 25mil reais. E o plano de saúde não quer cobrir. Diz que ela não tem direito. O plano é UNIMED. (03:25:49) Renata Molina: camargo, independente de ser contrato anterior à Lei dos Planos de Saúde ou regulamentado, é comum a dificuldade do consumidor de acesso a procedimentos mais caros, avançados, ainda que isso implique em redução de custo, pois o tempo de internação será menor, o risco de infecção para o paciente também é reduzido... Então, existe aí um contraponto. Os contratos regulamentados seguem um rol de procedimentos divulgados pela ANS, aqueles que devem ser obrigatoriamente cobertos. Os que não estão listados lá não são obrigatoriamente cobertos. A ANS diz que procura contemplar pelo menos um dos procedimentos reconhecidos para aquele tratamento. Nós entendemos que sempre deve ser avaliada a real necessidade do procedimento e o benefício para o consumidor. Eu não tenho por que submetê-lo a um risco maior se existir um procedimento melhor. Você pode formalizar essa queixa e ela pode ser passível de discussão. Isso é muito comum para procedimentos de videolaparoscopia, por exemplo: ainda é freqüente o consumidor que tem autorização para fazer o procedimento cirúrgico convencional, mas não para a videolaparoscopia. (03:37:19) Renata Molina: Obrigada a todos pelas perguntas e até uma próxima oportunidade! UOL Busca - Veja o que já foi publicado com a(s) palavra(s)
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