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09/06/2005 - 14h16 Saiba o que mudou nas regras dos planos de saúde  Veja o programa em vídeo
Da Redação Para responder a estas perguntas a jornalista Sophia Camargo consultou as entidades de defesa do consumidor Procon-SP e Pro Teste. 1) Qual é o reajuste anual máximo que as empresas de planos de saúde poderão aplicar este ano? Resposta: Depende do caso. Para os contratos antigos originais (firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e que não foram alterados), vale o reajuste estabelecido em contrato, desde que o índice de reajuste seja claro. Por exemplo: o contrato será reajustado pelo índice IGP-M. ou... , outro exemplo, o contrato será reajustado em 10% ao ano. Se a cláusula de reajuste não for clara, o reajuste terá de se limitar ao concedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aos contratos novos e adaptados (firmados depois de janeiro de 99 ou alterados, por acordo entre consumidor e operadora, após esta data). Neste caso, o reajuste será de 11,69% este ano. Vale lembrar que estamos falando apenas dos contratos individuais ou familiares. 2) Qual a diferença entre contrato individual e coletivo? O contrato individual ou familiar é aquele assinado por uma operadora de planos de saúde e uma pessoa física, para a assistência do titular ou do titular e seus dependentes, quando assim o desejar. O contrato coletivo é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa jurídica, que o oferece a um grupo de pessoas a ela vinculadas (funcionários, associados ou sindicalizados). Quando a adesão dessas pessoas ao plano é espontânea, o contrato é denominado "coletivo por adesão". Quando a adesão é automática - decorrente do vínculo - e abrange a totalidade ou a maioria absoluta das pessoas vinculadas, o contrato é denominado "coletivo empresarial". Os contratos coletivos não estão sujeitos aos reajustes estabelecidos pela ANS. 3) Quais as regras para reajuste do plano de saúde? Resposta: Os contratos de saúde individual ou familiar só podem ter reajuste em duas situações: a) reajuste anual (após um ano, no mínimo, da data da assinatura do contrato). b) por mudança de faixa etária. 4) Ouvi dizer que alguns contratos terão outro reajuste este ano. É verdade? Resposta: Sim. Vocês devem se lembrar que, no ano passado, algumas empresas tentaram cobrar dos consumidores com contratos antigos reajustes de até 80%. Estas empresas foram autuadas pela ANS e receberam multas. Para resolver a situação, a Agência perdoou as multas das empresas que assinaram um termo de ajuste de conduta (Golden Cross, Sul América, Itaú, Amil e Bradesco). Por este termo de ajuste, as operadoras concordaram em aplicar o reajuste máximo estabelecido no ano passado pela ANS - 11,75%. A ANS concordou em examinar as planilhas de custos para decidir, em conjunto com as operadoras, qual seria a diferença do reajuste a ser aplicada. Essa diferença, denominada resíduo técnico, poderá ser cobrada a partir deste mês de junho, e será divulgada pela ANS. 5) Quais são as faixas etárias estabelecidas? Resposta: Para os planos antigos, as faixas etárias seguem os contratos. Para os contratos novos, firmados a partir de 01/01/1999, a legislação estabeleceu sete faixas etárias: I. zero a 17 anos de idade; II. 18 a 29 anos de idade; III. 30 a 39 anos de idade IV- 40 a 49 anos de idade; V- 50 a 59 anos de idade; VI. 60 a 69 anos de idade; IV. 70 anos de idade ou mais. Para os contratos adaptados ou feitos após a vigência do estatuto do Idoso (janeiro de 2004), que não permite aumento por faixa etária a partir de 60 anos de idade, as faixas etárias ficaram assim: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais. Manteve-se a proibição de fixação de variação de preço da mensalidade superior a seis vezes verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano; A variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas 6) Como ficam os reajustes para consumidores com 60 ou mais anos de idade e com mais de dez anos no mesmo plano ou seguro-saúde? Os reajustes anuais ocorrerão, tanto para os contratos antigos como para os novos, de acordo com a lei do Plano Real, ou seja, a cada anualidade do contrato, devendo haver autorização prévia da Agência Nacional de Saúde. Nos contratos antigos os reajustes por faixa etária ocorrerão, de acordo com o contrato, bem como após a autorização da Agência Nacional de Saúde. Ressaltamos porém, que de acordo com o § único do art. 15 da Lei 9.656/98, somente os consumidores que possuam contratos novos, não sofrerão reajustes por faixa etária, quando atingirem 60 anos de idade e que contarem com 10 anos no mesmo plano ou ainda aqueles adaptados que no momento desse ajuste já contém com 60 anos de idade ou mais e que tenham 10 anos ou mais no mesmo plano ou seguro-saúde. 7) Quais os prazos máximos de carência? A carência é o período determinado em contrato no qual o consumidor não pode usar todos os serviços contratados no plano de saúde. Segundo a Lei 9656/98, que regulamenta os novos planos de saúde, os prazos máximos são: - 24 horas para os casos de urgência e emergência; - 300 dias para partos; - 180 dias para os demais casos; - 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas. 8) O que se entende por urgência e emergência? De acordo com a Lei 9.656/98 - artigo 35-C, os atendimentos de emergência são definidos como os que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis e os de urgência, definidos como aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, devendo ter cobertura sem restrição, após 24 horas da contratação (ou seja, após 24 horas da assinatura do contrato). 9) As operadoras podem rescindir os contratos? Resposta: Os contratos individuais e familiares só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações: - Em caso de fraude comprovada; - Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento da mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia. Os contratos coletivos podem ser rescindidos pelas operadoras unilateralmente. 10) Quais são os planos e as coberturas de saúde previstos na lei? Os planos e as cobertura previstas são: Plano Ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange internações. Plano Hospitalar sem Obstetrícia - compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Plano Hospitalar com Obstetrícia - Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento. Plano Odontológico - Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local. - É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório. Plano Referência - É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar, para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência. - Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar. 11) O que são doenças e lesões preexistentes? Pode-se definir doença ou lesão preexistente como sendo a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. A regulamentação da matéria estabeleceu a possibilidade, no caso de doenças/lesões preexistentes, de ser feita: a. Cobertura Parcial Temporária - estipulação contratual que permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta complexidade, por determinado prazo. O prazo máximo de cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de agravo. b. Agravo - acréscimo ao valor da prestação paga, para cobertura das doenças preexistentes alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos. 12) Pode haver interrupção da assistência ou da cobertura? A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente. Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida por lei de promover a suspensão ou a rescisão do contrato. UOL Busca - Veja o que já foi publicado com a(s) palavra(s)
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