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16/06/2005 - 15h06 Como saber se o reajuste do seu plano de saúde é ou não legal?  Veja o programa em vídeo
Da Redação Para responder a estas perguntas a jornalista Sophia Camargo conversou a técnica em saúde do Procon-SP Renata Molina. 1) Graça O plano de saúde de minha mãe é de abrangência nacional com acomodação em apartamento e neste mês teve um aumento de mais de 30%. Gostaria de saber se isso é legal visto que ela tem 82 anos. Resposta: É necessário verificar primeiro a que título foi dado este reajuste. Foi reajuste anual ou por faixa etária? Em ambos os casos, é necessário haver uma previsão contratual clara, que não deixe dúvidas ao consumidor. Caso contrário, cabe discussão judicial. Vale lembrar que o reajuste anual ocorre na data de aniversário do contrato. O reajuste por faixa etária, no mês de aniversário da pessoa. 2) Lucas Passei por uma consulta médica particular e meu médico pediu uma série de exames. Fui a um laboratório do convênio que não me atendeu, alegando que eu deveria pegar guia com o médico do plano de saúde. Este procedimento foi correto? Resposta: O plano de saúde deve realizar os exames mesmo que o médico que os solicitou não seja conveniado. Faça denúncia à ANS e ao Procon. Se a operadora continuar a se negar a realizar os exames, entre na Justiça. 3) Nelson Pago um plano de saúde para minha mulher há 11 anos. No início, eles possuíam uma rede de atendimento bem ampla. Hoje em dia, essa rede não é nem a metade do que foi. Como posso reclamar disso? Resposta: Esse é um problema dos mais graves e que ainda não recebeu tratamento devido pelas autoridades competentes. A Lei 9656/98 diz que poderá haver redimensionamento da rede inclusive com redução de locais de atendimento desde que autorizado pela ANS. A lei diz ainda que o plano poderá mudar sua rede de atendimento (entenda-se hospitais) desde que coloque no lugar outro equivalente. Mas não dá os parâmetros para estabelecer esta equivalência. Apenas as reclamações reiteradas dos consumidores terão a força suficiente para fazer mudar essa situação. Por isso, reclame em todas as instâncias que o senhor puder. 4) Taiane Pesquisei planos de saúde e me interessei por um deles devido aos bons hospitais oferecidos. Mas quando fui me certificar, após pagar adesão e mensalidade, descobri que o atendimento a este plano estava suspenso. O que devo fazer? Resposta: Poderá pedir o cancelamento do contrato devido ao descumprimento da oferta (artigo 35 do Código de Defesa do Consumidor). É aconselhável que o faça imediatamente, antes mesmo de se utilizar do plano. 5) Fernando Tive que me submeter a uma cirurgia para colocação e retirada de um aparelho. Nos dois casos o convênio insistiu que este procedimento deveria ser feito em consultório, mas meu médico entendeu que era absolutamente necessária internação, presença de dois assistentes e anestesista. Mesmo tendo plano de saúde tive de arcar com os gastos desta cirurgia pois o convênio se nega a reembolsar. Eles podem fazer isso? Resposta: No entendimento da técnica de saúde do Procon-SP Renata Molina não cabe à operadora discutir a decisão do médico. Se o procedimento está coberto, deve haver o reembolso. O caminho é o de sempre: denúncia à ANS e Procon, ação no Juizado Especial Civil (até 40 salários mínimos). 6) Sady Tenho um plano de saúde empresarial que foi reajustado em 30%. Mas ouvi dizer que a ANS havia autorizado um aumento de mais ou menos 11%. E aí, como é que fica? Resposta: O aumento de 11,69% autorizado pela ANS refere-se apenas aos planos individuais e familiares. Os planos coletivos não estão restritos a este reajuste. Os planos coletivos podem ter aumentos superiores aos autorizados pela ANS porque, no entendimento da Lei, o contrato coletivo é menos vulnerável (até pelo número maior de pessoas do qual seria composto) e portanto poderia negociar melhor o reajuste. Outra diferença importante entre o contrato coletivo e o individual/familiar é que no contrato coletivo pode haver rescisão unilateral por parte do plano de saúde, desde que comunicado com 30 dias de antecedência. 7) Rodrigo Meu amigo sofreu um grave acidente que desfigurou seu rosto e o fez perder um olho. Ele foi submetido a duas cirurgias e ainda terá de passar por várias outras na tentativa de reconstruir sua face. O plano de saúde pagou apenas a primeira, alegando que a segunda é procedimento estético. Na ocasião da chegada do meu amigo ao hospital, a mãe teve que assinar um termo de responsabilidade pelo pagamento da cirurgia e agora o hospital a está cobrando. O que ela deve fazer? Resposta: Ela deve entrar com ação judicial o mais rápido possível pedindo a suspensão dessa cobrança e a cobertura completa dos procedimentos pelo plano de saúde. Em tempo: quem define se o procedimento é estético ou não é o médico. Além disso, essa prática de assinar termos de responsabilidade é equiparável ao cheque-caução, que responsabiliza a pessoa por algo que ela não sabe se vai acontecer - também passível de discussão. 8) Rosaly Tenho um plano que teve um reajuste técnico de 25%. O que é isso? Resposta: Reajuste técnico é um mecanismo criado por meio da Resolução nº 27 da ANS para tentar solucionar casos de operadoras em dificuldade. Somente poucas vezes a ANS autorizou a aplicação do mesmo, o que pode resultar, para o consumidor, no aumento da mensalidade ou diminuição da rede credenciada. O ideal é que a senhora se informasse melhor sobre o que se trata na sua operadora e verificar se este reajuste está autorizado pela ANS. 9) O que devo observar antes de contratar um plano de saúde? Resposta: Deve analisar se o plano está adequado às suas necessidades (v. sai muito da sua cidade - pode ter um plano regional ou melhor ter um plano com cobertura nacional?) tudo isso implica em custos. Verifique o porcentual de reajuste das faixas etárias. A rede credenciada atende suas necessidades? Verifique se os hospitais/ médicos credenciados estão realmente atendendo a este plano. Verifique a lista de coberturas e exclusões. As carências máximas são estabelecidas por lei, mas se houve promessa de compra de carências, esta deve constar por escrito, pois não há nada na lei que obrigue um plano a comprar carências. Fique com uma cópia de todo e qualquer documento que assinar. A declaração de saúde deve ser preenchida corretamente, pois se for constatada fraude (por exemplo, o cliente omitiu que tem uma doença preexistente) o plano de saúde poderá rescindir o contrato unilateralmente. 10) Josie O que é agravo? Resposta: É o valor que se paga a mais na mensalidade para não ter de aguardar a carência para doenças preexistentes (carência de 24 meses). UOL Busca - Veja o que já foi publicado com a(s) palavra(s)
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