Falhas em série determinam irregularidades em maternidades, diz conselho de Enfermagem

Arthur Guimarães
Do UOL Notícias
Em São Paulo

Assunto polêmico que voltou à tona recentemente no noticiário nacional, os descuidos criminosos com bebês em maternidades públicas e privadas normalmente estão envoltos em uma sequência de equívocos cometidos pelos responsáveis e funcionários dos hospitais brasileiros.

Essa é a avaliação de Maria de Jesus Harada, coordenadora da Câmara Técnica do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Como ela afirma, as trocas de bebês ou o furto de recém-nascidos de dentro de unidades de saúde são causados por erros multifatoriais. “Infelizmente, as falhas são intrínsecas aos seres humanos. E, nesses casos, costumam ser uma série delas”, argumenta ela, que é membro da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente, entidade vinculada à Organização das Nações Unidas (ONU).

Segundo Harada, a questão da falta de equipe é algo muito corriqueiro. “A questão do número de enfermeiros e técnicos é importantíssima. Muitas vezes, há pouca gente para cuidar de muitos pacientes. Então tudo é feito na pressa, fica confuso, sem controle. Fica quase impossível tomar todos os cuidados necessários.”

Outro problema encontrado é a falha na identificação dos bebês. “A Organização Mundial de Saúde recomenda que, desde o nascimento, a criança tenha uma pulseira, de plástico, que não molhe, com o nome e data de nascimento, para que não se confunda com as demais. Mas nem sempre isso acontece da forma apropriada”, diz a coordenadora. “Tem lugar em que a pulseira é frouxa, se solta do pulso do bebê. Todos os procedimentos devem ser feitos com 100% de precisão.”

Harada afirma, categoricamente, que a grande maioria de casos como trocas ou roubo de bebês é causada por erros –e não por negligência. Como ela explica, as causas normalmente são deficiências variadas no atendimento.

“Quando você vai ver, percebe que a enfermeira da área teve que trocar de turno. Percebe que a substituta não foi orientada direito. Verifica que faltava gente no dia específico. Via que tinha nascido muitos bebês, com nomes parecidos, e que a identificação foi mal feita”, enumera. “E não precisa ser uma tragédia completa. Muitas vezes, uma confusão desse tipo faz com que o bebê tome uma medicação errada ou passe por um exame trocado. Isso ninguém percebe, mas acontece muito. A OMS estima que, de cada 10 pacientes, um enfrentará um erro, seja notável ou não”, pondera a especialista.

Bebês escoltados
Para combater tais erros, o hospital São Luiz, que tem uma das maiores maternidades de São Paulo, chega até a escoltar os bebês. “No dia-a-dia da maternidade, qualquer movimentação com os bebês é supervisionada por um segurança. Se será feito um exame no primeiro andar, por exemplo, ele vai escoltado até lá. Não há possibilidade de um bebê circular pelo corredor sem um segurança”, diz Josué Maldonado Garcia, supervisor de Segurança Patrimonial do hospital.

Outras medidas adotadas pela hospital são identificar pais, mães e bebês com pulseiras contendo um código de barras e fiscalizar os corredores com câmeras que guardam as imagens por 45 dias.

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