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11/11/2008

Corações que batem depois de mortos

El País
Milagros Pérez Oliva
O coração de uma pessoa que foi declarada morta por falência cardiocirculatória pode voltar a bater em outra? Uma equipe do Hospital Infantil de Denver (EUA) fez isso, mas os métodos utilizados provocaram uma intensa controvérsia na comunidade científica.

Durante milhares de anos viver foi sinônimo de respirar, e uma forma de certificar a morte era aproximar um espelho da boca do doente e observar se ficava embaçado ou não. Mas desde que os avanços na medicina permitiram prolongar de forma artificial o funcionamento de órgãos vitais como o coração ou o pulmão, a morte tornou-se mais complexa: morrer já não é deixar de respirar, ou que o coração pare de bater, mas perder a capacidade de fazê-lo de forma autônoma. Uma pessoa pode continuar respirando e mantendo as funções básicas de seu corpo, e no entanto estar morta: é um cadáver latente.

A morte clínica está plenamente aceita, tanto do ponto de vista legal como científico, e constitui a base do extraordinário desenvolvimento dos transplantes, pois permite manter durante algum tempo os órgãos de uma pessoa já falecida para extraí-los em condições de serem implantados em outra.

Até hoje, a maior parte das doações procedia de pacientes com morte cerebral, que é declarada quando se acredita na perda irreversível das funções cerebrais. Mas nos últimos tempos os programas de transplantes acrescentaram a possibilidade de obter órgãos de pacientes em morte cardíaca ou circulatória, que ocorre quando o coração entra em assistolia irreversível e é incapaz de bombear sangue por seus próprios meios.

Esse tipo de morte é a que foi agora abalada pela polêmica: em 14 de agosto passado, a revista "The New England Journal of Medicine" publicou um artigo da equipe de transplantes do Hospital Infantil de Denver, chefiada pelo dr. Mark Boucek, no qual informava sobre o êxito de três transplantes de coração que foram extraídos de bebês com poucos dias de vida, depois de declarada sua morte por parada cardíaca irreversível.

Até hoje, nas doações procedentes de pacientes em morte cardiocirculatória, eram extraídos diferentes órgãos (principalmente rins, fígado, pulmão), mas nunca o coração. Entendia-se que um coração que falhou em uma pessoa dificilmente poderá funcionar em outra. Em Denver, porém, o conseguiram, dando lugar à situação no mínimo paradoxal de que, depois de ter declarado a morte do doador por falha irreversível do coração, esse mesmo coração agora bate e vive em outra criança.

Os três bebês estavam destinados a uma morte certeira, e a extração de seus corações foi feita com pleno consentimento dos pais e do comitê de bioética do hospital, mas a publicação do trabalho, qualificado de experimental, abriu uma intensa discussão sobre que condições devem ocorrer para se poder declarar a morte cardíaca ou circulatória. Porque para extrair o coração em condições de ser transplantado a equipe de Denver teve de reduzir ao mínimo - 75 segundos - o tempo de assistolia necessário para declarar irreversível a falência cardíaca, o que contraria os protocolos até agora em vigor, que recomendam esperar cinco minutos, seja a pessoa falecida doadora de órgãos ou não.

Consciente da repercussão desse trabalho, a própria revista pediu opiniões a eminentes especialistas. "Há acordo substancial sobre quando as funções cerebrais se perdem de forma irreversível", afirma James L. Bernat, professor de neurologia da Faculdade de Medicina de Dartmouth (EUA). "Mas no caso da morte cardíaca até agora se considerava que podiam se obter todo tipo de órgão, exceto o coração. Supunha-se que se alguém tinha sido declarado morto por falência cardíaca a função cardíaca não poderia ser restaurada em outra pessoa."

Na mesma linha, Robert M. Veatch, professor de ética médica do Instituto Kennedy da Universidade de Georgetown (EUA), considera que "se o coração é reiniciado, significa que a pessoa da qual procede não poderia ser declarada morta de acordo com o critério de morte cardíaca. Extrair órgãos de pacientes cujo coração não só pode ser reiniciado como até reiniciado em outro corpo significa extinguir uma vida com a extração". Veatch é taxativo: "Pelos critérios legais atuais, não é possível obter corações para o transplante de um doador que tenha sido declarado morto com base em uma parada cardíaca irreversível".

Por que a equipe de Denver decidiu dar esse passo polêmico? "A mortalidade na lista de espera infantil é de uma ordem de magnitude muito superior à dos adultos; os doadores por causas cardiocirculatórias oferecem uma oportunidade de reduzir essa mortalidade", argumenta Boucek.

A falta de doadores e o número crescente de pacientes em lista de espera levaram as equipes médicas de todo o mundo a otimizar a possibilidade de obter órgãos, e por isso nos últimos anos foram implantados em vários países programas de doação em morte cardíaca, chamada de doação em assistolia. E também na Espanha, onde o êxito das medidas para reduzir os acidentes de tráfego fez diminuir o número de possíveis doadores. Apesar de ostentar a invejável situação de ser o país com os mais altos índices de doações - continuam aumentando 3% ao ano -, os 1.550 doadores que houve em 2007 permitiram realizar cerca de 3.500 transplantes, mas esses números estão longe de cobrir as necessidades. Há mais de 5 mil pacientes na lista de espera e entre 8% e 10% deles morrem enquanto aguardam um doador compatível.

"A doação em assistolia ou de coração parado é uma das vias que temos para aumentar as doações. Hoje temos vários programas ligados a grandes hospitais como o 12 de Outubro ou o Clínico de Barcelona, e nossa intenção é habilitar uma equipe em todas as cidades de mais de 500 mil habitantes. Mas aplicamos protocolos tão rigorosos quanto os da morte cerebral, e é claro que não extraímos corações, mas outros órgãos", explica Rafael Matesanz, coordenador nacional de transplantes.

Os programas de doação em assistolia se aplicam a casos de morte súbita ou infarto agudo do miocárdio, e seu sucesso depende da rapidez de atuação da equipe médica de reanimação. Roser Deulofeu, responsável pelo Programa de Transplantes da Catalunha, explica como funciona: a equipe de reanimação que atende o paciente deve aplicar manobras de ressuscitação durante pelo menos 30 minutos. Se nesse tempo não houver uma resposta, entende-se que o paciente é irrecuperável. Aplica-se então o protocolo de possível doador de órgãos, que inclui realizar manobras e técnicas de cardiocompressão destinadas a prolongar o batimento cardíaco o máximo possível, até poder chegar ao hospital.

Uma vez lá, são retirados do paciente todos os suportes artificiais de estimulação cardíaca. Espera-se cinco minutos. Transcorrido esse tempo, se o coração não reagir espontaneamente, declara-se a morte. O coração já está parado, mas para evitar que os órgãos se deteriorem conecta-se o falecido a uma máquina de circulação extracorpórea, que mantém a irrigação sanguínea o tempo necessário para tramitar a autorização judicial e localizar a família. Se esta concordar em doar os órgãos, eles são extraídos, e se não também se retira a circulação extracorpórea.

"Em caso algum extraímos o coração", explica Matesanz. "O que a equipe de Denver fez vai além do admissível. Essas crianças não estavam mortas, ou pelo menos é um conceito de morte muito discutível". "A equipe de Denver levou o conceito de morte cardíaca a extremos inaceitáveis", corrobora Roser Deulofeu.

Como já ocorreu com a morte cerebral, realizaram-se várias conferências científicas de consenso para estabelecer em que momento se pode declarar a morte cardíaca. Quando se pode dizer que o coração perdeu totalmente a função cardíaca? Quando se encontra em situação de assistolia irreversível, isto é, quando é incapaz de bombear o sangue, e isso se verifica pela ausência completa de atividade elétrica no miocárdio.

Como a ausência de circulação sanguínea deteriora rapidamente os órgãos que serão extraídos, depois se discutiu outra questão: quanto tempo um paciente deve permanecer em parada assistólica para se poder certificar que morreu? "Como não se podem extrair os órgãos antes da declaração de morte, os cirurgiões se esforçam para reduzir o tempo entre a assistolia e a declaração de morte", explica Robert M. Veatch. Mas quanto é razoável?

Em 1993 foi publicado o protocolo de Pittsburgh para transplante em adultos. Estabelecia que se devia assegurar a assistolia de pelo menos 120 segundos, amparando-se em que depois desse período nunca havia ocorrido uma auto-ressurreição. No entanto, como fisiologicamente a função cardíaca pode ser restaurada no próprio paciente mediante estímulos externos, afinal se teve o consenso de esperar cinco minutos a partir do momento em que se induz a assistolia. Esse é o tempo consensual para ter certeza de que o ritmo cardíaco necessário para gerar pulso não se retoma espontaneamente. "Entende-se que não se pode dizer que a parada cardíaca é irreversível se depois pode ser reinstaurada", mesmo que seja por meios mecânicos, afirma James Bernat.

E estávamos nesse ponto, quando a equipe de Denver decidiu reduzir ao mínimo imprescindível esse tempo para poder obter também corações. O programa gerou mais rejeição que aceitação, mas também teve seus defensores. Robert D. Troug, professor de ética médica e anestesia da Universidade de Harvard, e Franklin G. Miller, membro do comitê de bioética dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, afirmam que o relevante, do ponto de vista ético, não é o tempo necessário para poder declarar a morte, uma questão que foi submetida em sua opinião a "desnecessárias e insuportáveis revisões", mas se existe ou não consentimento informado do paciente ou seus representantes para doar os órgãos. Porque, nos casos de pessoas que não estão em morte cerebral mas se encontram "em situação neurológica devastadora" e morrerão de forma inevitável quando forem retirados os suportes vitais, se constar o desejo explícito de doar seus órgãos o principal imperativo ético deveria ser fazer o possível para que esses órgãos sejam transplantados.

A própria revista mantém uma posição bastante eclética. Em seu editorial, "The New England Journal of Medicine" declara que espera que o caso possa estimular um debate sobre as doações infantis para o transplante e conduzir a um consenso que não só leve em conta as altas exigências éticas que essa matéria requer como também a grande escassez de doadores de órgãos.

A revista argumenta que o transplante cardíaco é a única opção para as crianças que nascem com uma doença congênita ou uma cardiomiopatia avançada. Lembra que nos EUA são praticados por anos cerca de 400 transplantes de coração infantis, uma centena deles em crianças de menos de 1 ano, e que o índice de sobrevivência é de mais de 15 anos na metade das crianças transplantadas e mais de 5 anos em 80%.

No entanto, cerca de 50 crianças morrem por ano na lista de espera porque é muito difícil encontrar doadores, especialmente para os menores de 1 ano. De fato, as crianças na lista de espera têm dez vezes mais possibilidades de morrer que os adultos. A revista considera que "o desenvolvimento de critérios normativos aceitáveis para a doação pediátrica é um objetivo vital". E conclui: "No relatório de Boucek uma conclusão é clara: o resultado desse protocolo experimental é que três crianças estão vivas hoje. Caso não tivesse realizado esses procedimentos, as seis estariam mortas".

Isso é verdade. Mas também, segundo Rafael Matesanz, que o êxito das políticas de doação se baseiam na confiança, não só confiança em que não haverá comércio nem preço nas doações, mas também que a decisão de declarar uma morte, seja cerebral ou cardíaca, não será condicionada nem contaminada por considerações alheias ao interesse do doador. E a confiança é uma flor muito delicada. A demanda por órgãos reabre o debate sobre vida e morte

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