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28/11/2008

A rebelião das bactérias custa vidas

El País
Milagros Pérez Oliva
É possível que nós ou nossos filhos venhamos a morrer das mesmas infecções de que morriam nossos avós ou bisavós? Morreremos outra vez de pneumonia ou mesmo de uma simples infecção da urina, como ocorria antes do surgimento dessa arma de destruição em massa de bactérias que foi a penicilina? Pois... sim. Se tivermos a má sorte de nos infectar por um microrganismo resistente aos antibióticos, isso pode ocorrer, e de fato ocorre. As bactérias que provocam essas doenças aprenderam a se defender criando resistências que as tornam invulneráveis, e podem acabar ganhando a batalha.

A luta contra as infecções, que no século 20 contribuiu para dobrar a expectativa de vida, está retrocedendo em novas e inesperadas frentes. A resistência dos patógenos começou no próprio santuário da medicina, o hospital, e ali continuam acantonados, cada vez mais resistentes. Cerca de 50 mil europeus morrem por ano de infecções contraídas durante a internação hospitalar, e a maioria dessas mortes é provocada por cepas bacterianas resistentes aos antibióticos. O problema é que as bactérias resistentes estão saindo do hospital: cada vez são diagnosticados mais casos de infecções contraídas na comunidade que não respondem aos tratamentos habituais.

Estamos, portanto, diante de um novo cenário em que os microrganismos criam resistências mais depressa do que a indústria farmacêutica produz novos antibióticos. De modo que embora "não seja possível comparar a situação atual com a de nossos avós e bisavós, porque eles não tinham nenhum antibiótico e nós temos muitos", segundo Jerónimo Pachón, chefe do serviço de doenças infecciosas do Hospital Virgen del Rocío de Sevilha, a verdade é que as possibilidades de morrer de uma infecção relativamente comum estão aumentando.

"Sim, é possível que venhamos a morrer de doenças que acreditávamos totalmente controladas. Temos de reconhecer e advertir a população, porque do contrário não seríamos honestos diante do futuro. Cada vez encontramos mais casos de organismos resistentes, não a um, mas a vários antibióticos, de maneira que as opções terapêuticas que restam são muito limitadas e em algumas ocasiões nulas", corrobora Rafael Cantón, chefe do serviço de microbiologia do Hospital Ramón y Cajal de Madri.

"As resistências surgem porque as bactérias evoluem e também porque o mau uso e abuso dos antibióticos está dando a oportunidade de se adaptarem e criarem novos mecanismos de defesa. Elas seguem uma regra essencial para a sobrevivência de qualquer ser vivo. E os microrganismos que se entrincheiraram nos hospitais são exatamente aqueles capazes de resistir melhor ao ataque dos antibióticos. Por isso o problema que temos é muito sério", acrescenta Antoni Trilla, chefe do serviço de medicina preventiva e epidemiologia do Hospital Clínic de Barcelona.

Vários fatores contribuem para esse retrocesso. Em primeiro lugar, o mau uso dos antibióticos, seja porque são prescritos sem necessidade ou porque o paciente não cumpre as doses e o tempo prescritos. Também é um efeito indireto do progresso médico: vivemos mais, é verdade, mas também há mais doentes crônicos. Os hospitais atendem cada vez mais a pacientes de risco, portanto mais frágeis. O resultado é que entre 7 e 15 pacientes de cada cem que são internados contraem uma infecção no hospital e 10% deles, isto é, um em cada cem internados, morrerá não da doença que o levou ao hospital, mas da infecção que contraiu ali.

"Estamos vendo alguns tipos de infecções hospitalares para os quais não há qualquer tratamento, ou os que existem não são de todo eficazes", explica Benito Almirante, chefe clínico de doenças infecciosas do Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona. Almirante cita a Pseudomona aeruginosa como uma das bactérias mais temíveis. Algumas variedades de pseudomonas são tão resistentes que quando infectam pacientes com afecções respiratórias graves, como fibrose cística ou bronquite crônica, praticamente não deixam opção terapêutica. "Em nosso serviço vemos cerca de seis casos por ano", diz Almirante.

O exemplo paradigmático de como evoluem as resistências poderia dar título a uma novela de Le Carré: chama-se MRSA, iniciais em inglês de Staphilococcus aureus resistente à meticilina. É a bactéria que infecta com freqüência as feridas cirúrgicas e também pode provocar pneumonia ou infecções do sangue e dos tecidos moles. Seu hábitat mais propício são as unidades de tratamento intensivo, embora se possa isolá-la em outras áreas do hospital. Primeiro criou resistência à penicilina e depois a sua sucessora, a meticilina. Hoje, entre 20% e 40% das variedades também são resistentes à meticilina. Felizmente restam dois produtos, embora nenhum deles ofereça garantias de eficácia em todos os casos. A pergunta é: diante de sua história, quanto tempo o estafilococo vai demorar para também se tornar resistente a esses antibióticos?

O problema é que essas cepas resistentes saíram do perímetro hospitalar. Nos EUA foram notificados casos comunitários de variantes extremamente virulentas de MRSA em crianças e esportistas. Rafael Cantón observa que ultimamente nem todos os doentes diagnosticados na Espanha contraíram a infecção no hospital: "Os últimos dados indicam que 45% das infecções por estafilococo áureo são resistentes a várias substâncias farmacêuticas e 8% do total foram contraídas fora do hospital".

As pneumonias também causam estragos. Podem ser provocadas por diferentes patógenos, mas o mais freqüente é o pneumococo. O mau uso e a automedicação com antibióticos, lembra Trilla, tinham levado a Espanha a figurar entre os países com maior índice de resistência desse patógeno à penicilina. Chegaram-se a alcançar taxas de 40%.

Graças às campanhas públicas para um melhor uso dos antibióticos, essa resistência diminuiu para 25%. É uma boa notícia. A ruim é que paralelamente aumentou a resistência aos antibióticos que vinham sendo a alternativa: 35% das variedades já não respondem à eritromicina. Restam ainda as quinolonas, mas o que fazer com os 3% de pacientes que também não reagem a elas? "Se o pneumococo der um passo mais e gerar novas resistências aos antibióticos, poderá se transformar em um grande problema", afirma Trilla.

O caso da Escherichia coli (E. coli) é um bom exemplo de como a resistência se expande fora do hospital. Essa é uma bactéria muito conhecida, de fato vive na flora intestinal. Provoca cistite e infecções urinárias muito comuns, que até agora eram combatidas facilmente com antibióticos de uso habitual. A novidade é que algumas cepas dessa bactéria tão comum já não respondem a eles, de modo que é preciso recorrer aos antibióticos de amplo espectro de uso hospitalar, e uma infecção que antes podia ser facilmente controlada em casa hoje pode exigir hospitalização.

"Neste caso o problema não é a falta de alternativas. Elas existem. Mas tratar essas infecções comunitárias com antibióticos de uso hospitalar contribui para o ciclo das resistências", afirma Cantón. De fato, 8% das variedades de E. coli analisadas nos laboratórios espanhóis também já são resistentes aos antibióticos de amplo espectro, e nesses casos as alternativas que restam são poucas. A Agência de Proteção à Saúde do Reino Unido lançou um alerta depois de comprovar que a cada ano se produzem no país 20 mil casos de infecções sanguíneas por E. Coli e 12% não respondem ao tratamento, o que pode ser fatal.

A questão é por que cresce a espiral de resistências e como podemos evitá-las. "As resistências aumentam", explica Rafael Cantón, "porque os diferentes microrganismos não só têm a capacidade de modificar sua estrutura para se defender, como também podem transferir essa propriedade entre si. Muitos deles compartilham o hábitat, nosso próprio corpo. Para se defender e tornar-se resistentes, produzem enzimas que destroem o antibiótico, e os genes que controlam essas enzimas estão em elementos móveis da estrutura do microrganismo, que podem passar de um para outro". Assim se explica o aparecimento e o êxito de novas bactérias intestinais de nome impossível - as enterobactérias produtoras de betalactamasas de espectro estendido - conhecidas como BLEE. Apareceram há menos de 20 anos e já representam 8% de todas as infecções por enterobactérias. O que assusta é sua progressão: em 2002 representavam apenas 2%.

A produção de antibióticos, por outro lado, não parece seguir o mesmo ritmo. Almirante oferece estes dados: desde 1998 apareceram 11 novos agentes antimicrobianos, mas só três representavam um novo mecanismo de ação. Na agenda atual dos laboratórios farmacêuticos há seis antibióticos em diferentes fases de experimentação, mas nenhum deles é uma nova família. São simples variações dos que já temos.

Enquanto isso, o custo dos tratamentos disparou. Tratar-se com penicilina custa cerca de 1 euro por dia. Para as variedades resistentes, a vancomicina custa 34 euros por dia e sua alternativa, o linezolid, 140. Essa é a progressão. No entanto, os laboratórios não parecem muito motivados. Em um contexto de busca de sucessos rápidos e retornos rápidos, a indústria perdeu o interesse pelos antibióticos. Não aparecem como um produto especialmente atraente: obter um novo medicamento custa não menos que dez anos e, em condições tão mutáveis, é melhor não se arriscar.

A única forma de parar essa espiral, segundo Jerónimo Pachón, é melhorar o uso dos antibióticos e tentar acelerar o conhecimento dos mecanismos das resistências. "O diagnóstico das infecções hoje é muito mais complexo e de maior responsabilidade, porque se você não acerta o tratamento idôneo pode prejudicar muito o paciente. Um tratamento inadequado pode inclusive lhe custar a vida. Por isso é preciso ter muitos conhecimentos e fazer um estudo minucioso da história clínica." O doutor Pachón é um otimista, no entanto: "Se não fizéssemos nada, em 20 anos poderíamos chegar a uma situação muito comprometida. Mas somos muitos trabalhando para saber mais e continuar ganhando a batalha das infecções".

Os cidadãos não estão conscientes de como contribuem para perder a guerra quando se autoprescrevem antibióticos ou deixam de tomá-los antes do que seu médico havia recomendado. Não têm consciência de que são um tesouro que é preciso preservar. Os microrganismos se defendem criando resistência aos antibióticos. Velhas doenças voltam a matar. Um em cada cem pacientes morre de infecções contraídas no hospital Luiz Roberto Mendes Gonçalves

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