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16/08/2009

Corpos de robôs, mentes humanas: O futuro das próteses

El País
Jaime Prats
Em Madri (Espanha)
Quando Jesse Sullivan pensa que quer tomar água, seu cérebro transmite essa informação à sua mão, que pega um copo e o leva para perto de sua boca. Nada fora do comum, exceto por um detalhe importante. Esse operário sofreu um grave acidente em 2001 que culminou com a amputação de seus dois braços.

Nesse mesmo ano, Jesse Sullivan foi o primeiro paciente a se submeter a uma técnica experimental que remete diretamente à ideia de fusão entre o homem e a máquina expressa pelos relatos de ficção-científica. Seus nervos foram conectados a eletrodos que controlam os movimentos de uma sofisticada (e espetacular) prótese. Graças a ela, ele pensa numa ação e seu novo braço, mãos e dedos a executam, seja pegar um copo ou abrir uma porta. Existe uma continuidade entre as conexões nervosas e sensores que levam a informação para microprocessadores que traduzem ao braço os sinais ordenados pelo cérebro. O braço se tornou numa extensão de seu corpo, transformando Jesse Sullivan no primeiro homem biônico do mundo.
  • AFP PHOTO/Yoshikazu TSUNO

    Pesquisador japonês exibe prótese de mão que se movimento de acordo com os sinais


Esta técnica representa uma revolução comparada às limitações das próteses atuais oferecidas no mercado. Mas será o suficiente para imaginar o fim dos transplantes de braço, a outra grande opção que a ciência oferece aos pacientes amputados? Os especialistas não têm certeza. Apesar de ser muito promissora, esta tecnologia denominada reenervação muscular seletiva apresenta limitações em função das características do paciente e ainda está longe de chegar às lojas de ortopedia. E, apesar dos importantes efeitos colaterais da medicação que os pacientes enxertados têm que tomar durante toda a vida, ou das dificuldades do tratamento de reabilitação que devem seguir para desenvolver a mobilidade das novas extremidades, a opção do transplante representa uma solução para cada vez mais pessoas.

Em todo caso, a resposta passa por analisar o risco e o benefício que estas opções trazem; e pelo ajuste ao perfil do paciente e suas necessidades. A princípio, uma pessoa com um só braço pode se virar muito bem, assim, "a única indicação de transplante de antebraços ou braços é a amputação bilateral", segundo o julgamento do coordenador da Organização Nacional de Transplantes (ONT), Rafael Matesanz. Segundo ele, para a ONT, entidade que supervisiona esse tipo de intervenção, os candidatos ideais para um transplantes são os pacientes que perderam os dois braços, "algo que não acontece, por exemplo, em países onde o peso da saúde privada é maior e não existem essas considerações", como os Estados Unidos, "onde foram produzidos enxertos de braço unilaterais." O que um duplo transplante pode oferecer a um paciente que as próteses atualmente comercializadas não oferecem? Por um lado, e a médio prazo, recuperar uma maior mobilidade, especialmente no que diz respeito a mãos e dedos, ainda que seja limitada. Sobretudo quando a amputação é acima do cotovelo "as próteses de hoje em dia não suprem nem 5% a 10% das habilidades de um braço normal", diz Ramón Zambudio, especialista em medicina física e reabilitação e coordenador da Unidade de Prótese e Órtese do hospital Virgem das Neves de Granada.

Mas, além disso, há outro aspecto ao qual os pacientes dão muita importância: o desejo de recuperar uma figura humana completa. Voltar a ter braços parecidos com os que foram perdidos (no processo de busca de doadores, são levados em conta condições como o sexo, proporções e tom de pele semelhantes ao do receptor) representa um importante estímulo psicológico. Entretanto, existem também grandes inconvenientes. Em primeiro lugar, estão os riscos de qualquer intervenção cirúrgica. E um transplante desse tipo não é uma operação qualquer. Costumam ser cirurgias longas e muito trabalhosas que consistem em conectar veias, artérias, nervos, tecido muscular, pele e ossos - um processo que pode durar até 11 horas.

Além disso, os pacientes devem estar dispostos a assumir a "titânica" tarefa, como Matesanz a define, de se submeterem a uma reabilitação longa e exigente para conseguir recuperar a maior mobilidade possível. O processo é lento porque os nervos do paciente devem se estender ao longo do novo membro até estabelecer novas conexões com os músculos, e o ritmo de crescimento dos nervos é de cerca de um milímetro por dia. Em enxertos acima do cotovelo, os nervos crescem primeiro nos músculos que são inseridos na parte final do antebraço. Assim, o mais comum é que o primeiro movimento que os transplantados realizam seja dobrar o cotovelo. Pouco a pouco chegam os movimentos mais delicados, quando as novas ramificações nervosas alcançam os músculos das mãos.

Alba, uma mulher de origem colombiana a quem o cirurgião Pedro Cavadas transplantou os antebraços em dezembro de 2006 no hospital La Fe de Valência, já recuperou os movimentos dos dedos. Um ano e meio depois da cirurgia, em junho do ano passado, a paciente demonstrou que era capaz de costurar com lentidão um botão com suas novas mãos. Este processo de recuperação de mobilidade depende dos pacientes e de variáveis que escapam à compreensão dos médicos. Assim, há surpresas, como a que aconteceu com Pedro Jiménez, também operado por Cavadas em novembro do ano passado, que começou a mover o braço "antes de tocar em algo", como destaca Matesanz.

À cirurgia e à reabilitação soma-se outro inconveniente: a medicação imunossupressora. Como acontece com qualquer outro transplante, o corpo reage rejeitando qualquer elemento estranho. Para evitar esta situação, o paciente recebe um tratamento que enfraquece suas defesas. O normal é que primeiro sejam administradas doses elevadas para, progressivamente, ir reduzindo a medicação até alcançar um ponto de equilíbrio que deixe a rejeição sob controle. Mas essas substâncias, que o paciente deverá tomar durante a vida inteira, são tóxicas e produzem importantes efeitos colaterais. Este transplante em particular é especialmente suscetível à rejeição, embora também apresente vantagens. Por ser perfeitamente visível (ao contrário dos órgãos internos transplantáveis), qualquer sintoma que aponte para uma crise de rejeição (mudança de cor, de textura) é facilmente observável.

Há especialistas que consideram que ainda há uma margem na melhora da compatibilidade dos tecidos e inúmeros testes trabalham nessa direção. Existem experiências nas quais o transplante foi combinado com uma infusão de linfócitos (as células responsáveis pela resposta imunológica) obtidos da medula do doador. A ideia é induzir uma certa tolerância em relação ao órgão enxertado. No horizonte está a promessa da imunotecnologia, ou seja, descobrir a fórmula que permita que o receptor aceite o novo braço, pulmão, coração ou rim como seu próprio. Até que isso chegue (se é que um dia chegará) a outra grande esperança está na reenervação muscular, desenvolvida por Todd A. Kuiken e sua equipe do Instituto de Reabilitação de Chicago. Basta teclar "Jesse Sullivan" no YouTube para observar a destreza que este eletricista de 62 anos alcançou no uso de seu braço biônico. Numa primeira gravação feita há três anos, é possível vê-lo mexer com dificuldade a prótese que têm no lugar do braço esquerdo. Existe outro vídeo mais recente, de fevereiro deste ano, em que ele aparece com um modelo mais aperfeiçoado que a primeira vista lembra o braço do robô C3-PO, o famoso andróide de "Guerra nas Estrelas", mas que em vez de dourado, é prateado e preto.

A nova prótese não só se baseou em seu desenho, mas também permite movimentos mais delicados, como colocar uma pinça sobre uma barra de metal estreita. Por trás desse aparato há uma sofisticada combinação de eletrônica, informática, robótica e cirurgia. Em essência, a técnica consiste em transferir para o peito os nervos residuais da amputação que controlavam o braço, onde se unem a grupos musculares peitorais. Esses músculos servem de amplificador biológico dos nervos reabilitados e ficam conectados a sensores que recolhem o sinal elétrico. A função desses sensores consiste em transmitir o sinal produzido pelos músculos peitorais e dirigi-la a um microprocessador, que, por sua vez, o transforma em uma ordem executada pelo braço biônico.

Um exemplo. O nervo mediano é o que dá a ordem de fechar a mão. Se ele é transferido ao músculo peitoral, quando o paciente pensa em fechar a mão, a zona muscular do peitoral reenervada pelo nervo mediano é contraída. Um dispositivo conectado para captar o sinal elétrico muscular o recolhe e ativa o motor de fechar a mão da prótese. Todo esse procedimento pode ser observado (literalmente) nos vídeos de Jesse Sullivan. Ao mover o braço, os sensores situados em seu peito se movem ao ritmo das contrações peitorais que guiam as articulações do braço biônico.

Em fevereiro, o Journal of the American Medical Association (Jama) publicou um artigo que avalizou esta tecnologia do futuro. O texto analisou a mobilidade de cinco pacientes com próteses biônicas frente a outros cinco não amputados. Comprovou que a reenervação permite até dez tipos de movimentos e destacou especialmente as habilidades adquiridas no cotovelo e punhos. Num editorial publicado no mesmo número, Gerald E. Loeb, da Universidade de Southern Calirfornia, referiu-se a esta tecnologia como "promissora e cheia de possibilidades de melhorias clínicas e tecnológicas". E ainda que "avance lentamente, seus efeitos são profundos". Zambudio sustenta que a reenervação "implicará uma mudança fundamental na utilidade das próteses de membro superior, especialmente em níveis de amputação acima do cotovelo."

A distância entre as habilidades que se esperam alcançar com essas próteses, incluindo o tato, e as que a tecnologia atual oferece é gigantesca. Especialmente quando só falta um braço, e acima do cotovelo, "as próteses convencionais praticamente não servem para nada", aponta o especialista em reabilitação do hospital Virgem de las Nieves, "só resolvem o problema estético". E se a amputação é do antebraço, oferecem mais possibilidades, mas não muitas. Frente aos modelos tradicionais, - uma espécie de braços plásticos parecidos com os de um manequim nos quais um cabo metálico responde ao movimento do ombro contrário que ativa um gancho na extremidade - há outro tipo de aparato, ativado por meio um motor elétrico. Nesse caso, o paciente tem que aprender a controlar os músculos do braço amputado conectados a uns eletrodos que ativam o motor de abertura e fechamento da mão. É mais cômodo, mas o movimento é, com raras variações, bastante brusco, segundo Zambudio. Por isso, em pessoas que perderam os dois braços, e até que se aperfeiçoe a prótese biônica, o transplante pode ser uma opção para aqueles dispostos a assumir os inconvenientes associados a ele.

E as pernas? Aqui o debate está um pouco mais claro. Sua principal função é a sustentação, e as próteses suprem isso muito bem. Inclusive quando se trata de fazer esportes, como demonstram as extremidades de fibra de carbono do atleta sul-africano Oscar Pistorius. Contudo, o cirurgião valenciano Pedro Cavadas tem em mente um transplante apesar de que, por um lado, "há poucas indicações para isso porque as próteses funcionam muito bem", e por outro, os reimplantes não deram bons resultados, como comentou há algumas semanas ao referir-se ao assunto. Até o momento, nenhum foi feito. "Talvez num caso muito particular, muito justificado e em uma amputação dupla, pode-se considerar", reflete Matesanz, "mas seria preciso estudar muito bem a relação entre riscos e benefícios."

Tradução: Eloise De Vylder

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