Do sintoma ao sistema

Andrew Jack

Pergunte a Brian Chituwo, o ministro da Saúde de Zâmbia, sobre a Aids, e ele ergue os olhos para o céu. "Aids, Aids, Aids", ele diz. "Ela leva tanto dinheiro. Gostaríamos de ter mais para prevenção. Não adianta dar a uma criança remédios para tratar o HIV se ela bebe água infectada e morre de cólera."

Zâmbia é um dos países africanos mais duramente atingidos pelo fardo médico, social e econômico do HIV/Aids. Mas na batalha pelos escassos recursos que ajudam nos enormes desafios de saúde de todo tipo nos países pobres, a atitude do ministro resume a crescente preocupação de que algumas doenças mais visíveis possam absorver recursos demais.

O debate é importante por causa do enorme custo humano e econômico das doenças e da morte prematura no mundo em desenvolvimento. É de relevância ainda maior por causa dos valores substanciais e em rápido crescimento que são gastos pelos doadores.

Aleksandr Glyadelov/AFP - mar.2005 
Paciente com o vírus HIV sentado em cama de hospital de Odessa, Ucrânia

A discussão está especialmente intensa esta semana. Dois planos destinados a aplacar as tensões foram lançados na Iniciativa Global Clinton em Nova York, enquanto Kofi Annan, o ex-secretário geral da ONU, concluía uma rodada de apelos a líderes mundiais para injetar mais US$ 8 bilhões no Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, em sua última reunião de angariação de fundos em Berlim.

Desde sua criação com o apoio de Annan em 2001, o Fundo Global tornou-se o maior financiador multilateral do mundo de projetos de saúde, angariando quase US$ 10 bilhões até agora e planejando desembolsos anuais de US$ 8 bilhões até 2010.

Mas existem preocupações de que as somas aplicadas nos chamados programas de saúde "verticais", criados para atacar determinadas doenças, possam ter conseqüências negativas indesejadas. Em particular, eles correm o risco de distrair a atenção de, ou mesmo minar, sistemas de saúde "horizontais" mais amplos, estabelecidos para prevenir e tratar todas as formas de doenças. Barbara Stocking, diretora da instituição de ajuda ao desenvolvimento Oxfam, diz: "Em última instância, o que queremos realmente são sistemas de saúde básica decentes. Existe o perigo de que se começarmos a financiar programas verticais os serviços básicos sejam prejudicados".

Desde a virada do milênio, um punhado de iniciativas internacionais de enfoque limitado captaram uma parcela crescente da ajuda dos doadores de todo o mundo para a saúde -particularmente para programas verticais. A tendência parece destinada a continuar. As últimas estimativas da UNAids, uma agência especializada, previram esta semana que os gastos de todas as fontes somente com HIV/Aids teriam de aumentar de US$ 10 bilhões este ano para US$ 63 bilhões até 2015 para que se cumpram os compromissos políticos de tratamento para todos os necessitados.

O Fundo Global não é a única agência focalizada em um punhado de doenças de perfil destacado. Nos EUA, o presidente George W. Bush criou dois programas de ajuda ambiciosos desse tipo: o programa Pepfar, de US$ 15 bilhões em cinco anos, lançado para combater a Aids em 2003 -e faz lobby para receber o mesmo apoio novamente em 2008-, e a Iniciativa da Malária, criada pelo presidente em 2005, com US$ 1,2 bilhão.

Em outros lugares, a Aliança Global para Vacinas e Imunização (Gavi, na sigla em inglês), apoiada pela ONU, cujos gastos alcançaram US$ 1 bilhão no ano passado, se concentra em fornecer uma série de vacinas infantis do mundo desenvolvido para os países mais pobres. O Banco Mundial, que ajuda a financiar o desenvolvimento de sistemas de saúde, também destina há décadas apoio a programas específicos, desde a eliminação da oncocercose (cegueira-do-rio) até as iniciativas atuais de empréstimos de baixo custo para atacar o HIV e a malária.

Margaret Chan, diretora-geral da Organização Mundial de Saúde, deu prioridade máxima ao reforço dos sistemas de saúde desde sua eleição no ano passado. Mas -por insistência dos países membros- a agência há muito dedica recursos muito maiores a programas verticais como Stop TB, o Programa Global da Malária e o Three by Five (3 milhões de pacientes de HIV sendo tratados até 2005) e, mais recentemente, à epidemia de gripe.

E é fácil ver por quê. A OMS teve um grande sucesso com a eliminação da varíola 30 anos atrás, levando-a ao que os críticos chamaram de "erradicacionite" com esforços semelhantes para eliminar doenças como pólio e lepra.

De modo mais geral, autoridades, políticos e doadores individuais gostam do enfoque claro e palpável oferecido por programas verticais e seus resultados mensuráveis. Eles são mais facilmente divulgados, com histórias dramáticas de sucesso de vidas salvas e doenças dominadas, do que as tarefas menos glamourosas e mais sutis dos cuidados básicos e preventivos. "Existe um efeito Lázaro com o tratamento", diz Jim Kim, da Escola de Medicina de Harvard e um dos arquitetos do Three by Five. "É imediatamente compreensível por todos. O HIV, em particular, tem os maiores defensores da continuidade do financiamento."

Mas o clima está mudando. Uma preocupação é até onde esses programas são contraproducentes ao deslocar recursos de ameaças à saúde que podem ser igualmente importantes ou mais. Roger England, da Health Systems Workshop, um grupo de assessoria, afirmou no "British Medical Journal" este ano que o HIV, que ele chama de "o maior programa vertical da história", estava recebendo dinheiro demais. O HIV consome mais de um quinto de toda a ajuda à saúde no mundo, ele afirmou, mas representa apenas um vigésimo do fardo das doenças nos países de baixa e média renda e causa uma mortalidade menor do que os natimortos, as mortes infantis ou o diabetes.

Equipamento sofisticado, grandes exigências da equipe médica e remédios caros significam que o HIV consome grandes quantias para cada paciente tratado. Alan Fenwick, professor no Imperial College em Londres, afirma que recursos muito mais modestos poderiam transformar a vida de milhões de afetados por condições debilitantes mas "negligenciadas" como parasitoses intestinais, tracoma (uma bactéria que causa cegueira) e esquistossomose.

Uma segunda preocupação é que o HIV e outros programas verticais financiados por doadores individuais -cada qual com critérios e condições diferentes de avaliação- criem desperdícios administrativos e incentivem a fuga de médicos especialistas dos sistemas de saúde nacionais já debilitados. Um estudo publicado no ano passado sobre Ruanda mostrou que US$ 47 milhões de ajuda internacional à saúde -ou três quartos do total- foram para a Aids, enquanto apenas US$ 18 milhões foram para a malária e US$ 1 milhão para a administração integrada de doenças infantis -embora as duas alternativas fossem consideradas prioridades mais sérias pelas autoridades.

Além disso, o governo controlou apenas 14% dessa ajuda, com 55% canalizados, sob insistência de seus 21 doadores, por organizações não-governamentais. Esses grupos contrataram muitos dos melhores profissionais do sistema de saúde do país, em geral pagando-lhes seis vezes mais.

Elaine Gallin, do Doris Duke Charitable Trust, que ajudou a criar o programa de US$ 100 milhões Iniciativa de Saúde Africana, lançado esta semana para reforçar os frágeis sistemas de saúde, diz: "Há tanto dinheiro sendo despejado em certas áreas que está prejudicando a oferta de saúde básica. É como se você estivesse consertando só uma peça do carro e esquecendo de colocar as rodas nele".

Um último conjunto de questões inclui o risco que essas grandes somas forçadas para o HIV desviem recursos para grupos com perícia limitada e não totalmente adequados a gastá-las da maneira mais eficaz; e que as potenciais economias de se tratar a doença juntamente com outras sejam limitadas pelas rivalidades entre as organizações receptoras, assim como o estigma que mantém as instalações para Aids separadas de outras partes do sistema de saúde.

Nem todo mundo se convence com esses argumentos. Michel Kazatchkine, indicado este ano diretor do Fundo Global, pergunta: "Onde estão os danos causados pelo apoio vertical? As pessoas que estão recebendo terapia anti-retroviral não vêem qualquer dano". Ele e seus colegas afirmam que o Fundo Global gerou doações substanciais que não teriam sido feitas para ajudar a saúde em geral -fornecendo o combustível sem o qual o carro metafórico da saúde africana não funcionaria.

Keith Bezanson, do Instituto Internacional para Desenvolvimento Sustentável em Sussex, Inglaterra, diz que o debate entre apoio horizontal e vertical aos programas de saúde é "vazio, movido ideologicamente e exagerado".

"Alguns dos programas verticais estão entre os maiores sucessos de desenvolvimento nas últimas décadas", ele diz. E cita a aspersão de pesticidas na América Latina e no sul da Ásia, que praticamente eliminou a malária nas décadas de 1960 e 70, suplementos de vitamina A e iodo para reforçar a saúde infantil e o aumento acentuado de vacinações desde os anos 80. "Eles salvaram centenas de milhares de vidas."

No entanto, enquanto alguns especialistas em saúde pública afirmam que o apoio dado ao HIV e outras doenças mais visíveis deveria ser reduzido, hoje muitos vêem maior necessidade de atenção no futuro para a proteção e o reforço dos sistemas de saúde gerais no mundo em desenvolvimento.

Julian Lob-Levyt, diretor da Gavi, introduziu o pagamento de bônus para cada criança vacinada, que os países receptores podem gastar em qualquer aspecto de seus sistemas de saúde. Ele prevê que essas quantias representarão quase um terço dos gastos anuais de sua agência. "Estamos percebendo que para haver sustentabilidade precisamos construir plataformas para distribuir de maneira integrada", ele diz.

Jens Stoltenberg, o primeiro-ministro da Noruega, que tem sido um apoiador substancial da Gavi, anunciou esta semana verbas de US$ 1 bilhão para ajudar nas metas de desenvolvimento do milênio da ONU, de melhorar a saúde materna e reduzir a mortalidade infantil, que foram prejudicadas pelo enfoque à outra meta: o combate ao HIV e à malária. Como o projeto do Fundo Duke, o programa de verbas foi lançado na reunião anual da Iniciativa Global do ex-presidente americano Bill Clinton.

"Mas cerca de 10 milhões de crianças ainda morrem todos os anos de doenças que poderiam ser facilmente evitadas", diz Stoltenberg. "Agora vamos, além da vacinação, atacar a mortalidade infantil e as doenças maternas. Precisamos de infra-estrutura básica para oferecer mosquiteiros para camas, aconselhamento sobre aleitamento e atendentes de parto capacitados que poderão salvar milhões de vidas."

No lançamento este mês no Reino Unido da International Health Partnership (Parceria de Saúde Internacional), destinada a coordenar os esforços dos doadores nesse campo, Kazatchkine disse que o Fundo Global também discutirá novas iniciativas para ajudar os sistemas de saúde em sua próxima reunião de conselho em novembro. Anders Nordstrom, principal diretor da OMS encarregado do reforço dos sistemas de saúde, está encorajando uma maior reflexão dos doadores, receptores e agências intermediárias sobre a melhor maneira de limitar os impactos negativos dos programas verticais. "Estamos falando cada vez mais em uma abordagem 'diagonal' que aborde as restrições aos efeitos horizontais em todo o sistema", ele diz.

Mas isso deixa uma preocupação importante. Kim, de Harvard, que defende um enfoque para o HIV, se pergunta como os fundos seriam alocados na realidade se fossem destinados a apoiar um sistema de saúde que de modo geral funciona: "Minha pergunta para as pessoas que defendem o financiamento dos sistemas de saúde mais amplos é: O que você faria com o dinheiro na semana seguinte?"

Chris Murray, professor de saúde global na Universidade de Washington em Seattle, afirma que há poucos estudos que mostrem quais modelos funcionam melhor e quem está melhor equipado para distribuir e gastar o dinheiro. "A premissa subjacente é que sabemos o que fazer para oferecer uma melhor saúde básica. Precisamos [em vez disso] promover a inovação e a avaliação."

Aplicar fundos em sistemas de saúde já ineficazes poderá, além disso, mostrar-se menos produtivo do que gastar o dinheiro em programas verticais. Como a ajuda à saúde pode distorcer prioridades nacionais Luiz Roberto Mendes Gonçalves

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