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06/10/2004

Dor de barriga em crianças pode ser psicológica

The New York Times
Laurie Tarkan

Em Nova York
Quando Hannah Scott, de 12 anos, começou a cursar a quinta série, no ano passado, ela estava tão nervosa que começou a sentir uma forte dor no estômago.

"A dor começava de manhã, quando eu saía de casa", disse Hannah, uma menina de compleição frágil, sardenta e com longos cabelos castanhos claros. "E quando chegava à escola, a dor ficava muito, muito forte. Eu ia à enfermaria quase todos os dias, e depois era mandada de volta para casa".

Quando as dores de barriga continuaram por meses seguidos, os pais de Hannah a levaram a um gastroenterologista infantil, que pediu exames, incluindo radiografias, uma colonoscopia e uma endoscopia, a fim de descartar qualquer problema sério.

Quando os resultados dos exames deram negativo, o problema foi diagnosticado como sendo síndrome do intestino irritável, uma desordem gastrintestinal que não tem causas orgânicas e para a qual, no caso de crianças, não há tratamento eficaz. O médico disse que não havia nada a fazer. Os pais acabaram tendo que tirar a menina da escola.

Estima-se que de 10% a 20% de todas as crianças em idade escolar sofram de intensas dores abdominais recorrentes. Mas muitas crianças e adolescentes ficam de 13 a 18 meses sem receber tratamento para o problema, e algumas jamais são tratadas.

Em alguns casos, a dor que não é tratada é tão debilitante que esses jovens pacientes perdem a escola, aulas de dança, atividades esportivas e eventos sociais. Elas correm o risco de não acompanharem o desenvolvimento de outras crianças e adolescentes e de ficarem para trás acadêmica, física e socialmente.

Especialistas dizem que úlceras, inflamações ou bloqueios intestinais são as causas das dores em apenas uma pequena minoria de 5% a 10% das crianças.

A maioria delas, ao contrário, sofre daquelas que são denominadas desordens gastrintestinais funcionais. As mais comuns dessas desordens são a dores abdominais funcionais, quadros nos quais a dor é o único sintoma; a síndrome do intestino irritável, que provoca dores, juntamente com diarréia ou constipação; e dispepsia funcional, que se manifesta tipicamente na forma de náuseas e sensação de peso no aparelho digestivo.

Muitas vezes as crianças que sofrem de dores abdominais crônicas são submetidas a uma bateria de exames invasivos. Elas passam por dietas restritivas e recebem grandes doses de medicamentos antiácidos ou antidiarréicos, que podem proporcionar algum alívio para alguns sintomas, sem, entretanto, nada contribuírem para acabar com a dor.

Algumas crianças ouvem dos médicos que a doença "está apenas na cabeça", ou que elas estão fingindo.

Segundo especialistas em gastroenterologia, vários médicos não sabem como tratar as dores estomacais em crianças. "Há várias idéias incorretas que fazem com que a vida dessas crianças seja mais difícil", diz Carlo Di Lorenzo, chefe do departamento de gastroenterologia pediátrica do Hospital Infantil de Columbus, Ohio.

"Os pacientes vão de médico a médico, fazem mais e mais exames, até que o problema melhore espontaneamente ou que encontrem um especialista que saiba como tratá-las", explica Di Lorenzo. Na verdade, existem critérios nítidos para o diagnóstico das desordens que causam dores abdominais recorrentes, e, para a maioria das crianças, o diagnóstico pode ser feito sem exames invasivos.

"É um diagnóstico fácil, mas não para os pediatras, porque eles ainda não têm plena consciência de que o problema existe em crianças e adolescentes", diz Nader N. Youssef, gastroenterologista pediátrico do Hospital Infantil Goryeb, em Morristown, no Estado de Nova Jersey.

Novas abordagens para o tratamento da dor já vêm sendo usados em adultos, incluindo a terapia cognitiva comportamental; tratamentos alternativos como técnicas de relaxamento e a terapia de massagens; além de antidepressivos. Mas essas técnicas não foram amplamente adotadas no caso de crianças e adolescentes, em parte porque há poucos estudos que apóiem o seu uso.

Nos últimos anos, no entanto, especialistas começaram a entender mais coisas a respeito das conexões entre o cérebro e o aparelho digestivo, uma relação que se reflete em expressões populares como "uma experiência de revirar o estômago" ou "ter o estômago embrulhado".

O trato gastrointestinal é repleto de células nervosas e neurotransmissores. Cerca de 95% do neurotransmissor serotonina presente no corpo estão localizados no trato intestinal. O estresse, o nervosismo, o medo e outras emoções freqüentemente têm um efeito sobre o sistema digestivo. Nas crianças com dores abdominais, o trato intestinal se torna hipersensível a estímulos. Por exemplo, a menor quantidade de gases envia uma onda de sinais de dor ao cérebro.

O problema parece ser uma falta de sincronia dos sinais entre o cérebro e o aparelho digestivo, diz Lonnie Zeltzer, diretor do Programa de Dores Pediátricas da Escola de Medicina David Geffen da Universidade da Califórnia em Los Angeles. Se alguém tem dores constantes, o organismo pode desenvolver canais anormais de envio de mensagens de dor ao cérebro, de forma que a intensidade da dor anunciada fique cada vez maior", explica Zeltzer.

Não se entende muito bem o que causa tal hipersensibilidade, mas os especialistas acreditam que o problema seja muitas vezes desencadeado por um vírus ou uma infecção estomacal.

"Não é incomum que uma família contraia uma gastroenterite e que todos os seus integrantes melhorem, exceto a criança", diz Zeltzer, cujo livro, "Conquering Your Child's Chronic Pain: A Pediatrician Guide for Reclaiming a Normal Childhood" ("Controlando a Dor Crônica do Seu Filho: Um Guia Pediátrico Para a Retomada de Uma Infância Normal"), será publicado pela editora HarperResource em janeiro. "O sistema que provoca a dor é ligado e permanece ligado".

Especialistas não sabem por que certos adolescentes e crianças desenvolvem o problema e outros não. Uma pista pode ser o fato de crianças que sofrem de dores abdominais apresentarem uma tendência incomum para se mostrarem preocupadas e ansiosas.

Em um estudo publicado na edição de abril do periódico "Pediatrics", pesquisadores da Universidade de Pittsburgh entrevistaram crianças em uma unidade de tratamento e descobriram que aquelas com dores abdominais recorrentes tinham uma propensão 79% maior de apresentarem desordens de ansiedade quando comparadas às integrantes de um grupo de controle.

Por sua vez, a dor pode causar mais preocupação, criando um círculo vicioso.

O tratamento para essas crianças muitas vezes segue a rota errada. Quando as crianças vão aos seus médicos, geralmente passam por exames rigorosos para que seja descartada a existência de doenças mais sérias. Mas muitos especialistas questionam a necessidade de tais exames, já que o câncer e outros problemas sérios são incomuns em crianças, sendo geralmente acompanhados de sintomas indicadores como perda de peso, vômitos, febre, presença de sangue nas fezes ou erupções cutâneas. Segundo Di Lorenzo, muitas vezes é a ansiedade dos pais que determina a magnitude do problema.

Jovens pacientes recebem tipicamente medicamentos para o alívio de sintomas intestinais como diarréia ou constipação. Cerca de 60% das crianças conseguem obter alguma forma de alívio com tais remédios.

"Porém, para cerca de 40% dos pacientes, não importa o que se faça, a dor é o problema predominante, e ela não cede com esses medicamentos", diz Youssef.

Porém, à medida que cresce o entendimento a respeito da conexão entre cérebro e aparelho digestivo, alguns centros médicos começam a utilizar técnicas como a terapia do comportamento cognitivo, o treinamento de relaxamento, a terapia de massagem e outras abordagens alternativas como primeira opção de tratamento.

A eficácia dessas terapias ainda vem sendo debatida, e o número de estudos que examinam a sua eficiência em crianças é muito pequeno, dizem os especialistas. Em um estudo publicado na edição de agosto do periódico "The Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition", 18 crianças entre oito e 17 anos que tiveram dores por cerca de um ano receberam aulas de visualização dirigida e de relaxamento progressivo.

Após participarem de quatro a nove sessões, 89% das crianças disseram que a dor fora reduzida, e que o número de episódios de dor por semana caíra de dois para seis, diz Youssef, principal autor do estudo. As crianças perderam menos dias de aula, e a sua qualidade de vida melhorou significativamente.

"A nossa meta é ajudá-las a relaxar quanto à dor", disse Youssef. "Se você não se preocupa com a dor, não há dor".

Estudos de métodos de relaxamento e de visualização dirigida em adultos revelaram resultados similares. Mas essas abordagens alternativas enfrentam vários obstáculos.

Algumas famílias não querem recorrer a consultas com profissionais de saúde mental por medo de estigmatizarem os filhos, dizem os especialistas. E as terapias alternativas geralmente não são cobertas pelos planos de saúde. Além disso, vários centros não possuem especialistas qualificados para ensinarem essas técnicas a crianças.

Uma outra abordagem nova é o uso de antidepressivos contra a dor. Uma análise de amplos estudos com adultos que padecem de dores abdominais funcionais revelam evidências da eficácia de pequenas doses de antidepressivos tricíclicos, embora essas drogas não tenham sido estudadas em crianças que tenham o mesmo problema.

Os tricíclicos, que são uma categoria mais antiga de antidepressivos, foram também associados com casos raros de morte súbita inexplicável, e alguns médicos exigem que seja realizado um eletrocardiograma antes de prescrevê-los a crianças.

Novos antidepressivos como os inibidores de recaptação de serotonina, também vêm sendo utilizados, e os dados estão começando a demonstrar certos benefícios nos casos de dores abdominais.

Para aqueles pais que tentam ajudar as crianças a lidar com as dores de barriga recorrentes, os especialistas dizem que é importante entender que não é necessário que haja uma causa orgânica para a dor, afirma Zeltzer. Ela aconselha os pais a evitarem os exames desnecessários, porque esses exames são por si só estressantes.

Ela e outros especialistas recomendam que os pais ajudem os filhos a aprenderem técnicas de relaxamento como os métodos respiratórios, relaxamento muscular progressivo ou a visualização para que as crianças utilizem esses recursos quando se sentirem ansiosas. Tais técnicas são explicadas em vários sites da Internet.

Os especialistas dizem que as crianças que sofrem de dores de estômago recorrentes deveriam ser mantidas na escola e se envolver nas atividades escolares, caso possível. Essas distrações ajudam a redirecionar a atenção voltada para a dor. Bons hábitos de sono e exercícios também ajudam a reduzir as dores.

No caso de Hannah, a sua mãe a levou a um centro de controle da dor em Kansas City, Missouri, onde ela aprendeu estratégias comportamentais cognitivas, para ajudá-la a modificar as suas reações ao estresse, e exercícios de relaxamento, para reduzir o estresse e a dor.

No final de março, Hannah voltou à escola. "Creio que parei de pensar e de me preocupar com o problema", diz ela. Tratamentos alternativos ajudam quem sofre para ir à escola Danilo Fonseca

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