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27/02/2005

Como salvar o Medicare? Morrendo mais cedo

The New York Times
Daniel Altman
Apesar da futuro do Seguro Social ter adquirido proeminência em Washington recentemente, os futuros problemas financeiros do Medicare, programa de saúde pública para maiores de 65 anos, provavelmente são muito piores.

O presidente Bush afirmou que a Lei de Modernização do Medicare, que ele sancionou em 2003, resolverá alguns destes problemas -"a lógica é irrefutável", ele disse dois meses atrás. Mas o Escritório de Orçamento do Congresso espera que a lei crie uma economia de apenas US$ 28 bilhões ao longo de uma década após sua aprovação, enquanto seu benefício de medicamentos prescritos adicionará mais de US$ 400 bilhões em custos.

Assim, como os custos crescentes do Medicare podem ser contidos? Uma idéia é deixar as pessoas morrerem mais cedo. Nas duas últimas décadas, a parcela dos custos do Medicare provocados por pacientes em seu último ano de vida permaneceu em cerca de 28%, disse a dra. Gail R. Wilensky, um alto membro do Projeto HOPE, que administrou anteriormente o Medicare e o Medicaid, o programa de saúde pública para pessoas de baixa renda.

Assim, os cuidados ao fim da vida não tem contribuído recentemente de forma excessiva para os problemas do Medicare. Mas isto não significa que não deva ser parte da solução. "Se você presumir que queira ir onde o dinheiro está, este é um local razoável para se olhar", disse Wilensky.

Os cuidados ao fim da vida também podem ser um alvo útil porque, em alguns casos, os esforços para prolongar a vida podem acabar apenas prolongando o sofrimento. Em tais casos, a redução da dor pode ser uma melhor utilização dos recursos do que tentativas heróicas para salvar vidas.

A questão então se torna como identificar os cuidados ao fim da vida, especialmente do tipo que poderia ser considerado de pouca ajuda. "É muito difícil prever exatamente quando um dado indivíduo vai morrer, na maioria dos casos", disse o dr. David O. Meltzer, professor associado de medicina da Universidade de Chicago e que também ensina economia. "Mas sem dúvida há muitos marcadores disponíveis de alguém que está se aproximando do fim da vida."

Mas mesmo com tal conhecimento, Meltzer alertou contra colocar freios no atendimento apenas devido a um agravamento inexorável do quadro do paciente. Estudos de médicos que intervieram neste ponto para evitar o atendimento improdutivo encontraram pouco sucesso na redução de custos, ele disse.

Em vez disso, ele recomendou que os médicos tentem preparar pacientes e familiares para um atendimento que exija recursos de forma menos intensiva no fim da vida. "Não há dúvida, como clínico, assim como paciente e parente de paciente, que há coisas que podem ser feitas para assegurar que gastos com pouca chance de sucesso sejam realizados", disse ele. "Você explica para as pessoas que a meta do atendimento médico nem sempre é fazer as pessoas viverem mais."

Explicar tal princípio desde cedo pode fazer a diferença em casos que parecem representar o maior problema: aqueles na qual a saúde do paciente muda repentinamente e severamente. Wilensky citou uma recente pesquisa mostrando que tais casos resultam em altos custos com poucos benefícios médicos.

"Quando a saúde de alguém começa a deteriorar quando havia a expectativa de que isto aconteceria, você provavelmente pode retirar todas as barreiras", disse ela.

Estas escolhas na verdade podem prejudicar os pacientes, contradizendo o propósito do tratamento, disse o dr. Arnold S. Relman, professor emérito de medicina e medicina social de Harvard e ex-editor-chefe do "The New England Journal of Medicine". "Às vezes você sabe que a morte será inevitável em poucas semanas ou meses", disse ele. "E há alguns médicos e famílias que não querem confrontar isto, e sentem que querem e devem investir tudo possível -a quantidade máxima de recursos- para combater o inevitável. Isto freqüentemente resulta no prolongamento da dor e do desconforto da morte."

Wilensky disse que tais casos freqüentemente envolvem um número incomum de especialistas e outros médicos visitando o paciente, assim como um número potencialmente excessivo de exames. Uma melhor coordenação do atendimento dentro do hospital e com outros provedores poderia conter tais esforços adicionais, disse ela. Ela também sugeriu que um maior uso de medicina baseada em evidência, na qual o atendimento é guiado por casos documentados e estatísticas, poderia desencorajar os médicos a buscarem tratamentos com pouca chance de sucesso.

Mas ensinar médicos e pacientes a dizer não pode ser uma batalha perdida. "Isto não se encaixa na natureza humana, e certamente não se encaixa em nossa cultura", disse Relman. "A maioria dos americanos -e a maioria das pessoas que são educadas atualmente em sociedades avançadas- acredita que cada pessoa tem direito, tecnicamente e cientificamente, ao melhor atendimento médico possível."

Mas introduzir "gatekeepers" ("porteiros", clínicos gerais), administradores nas organizações de manutenção de saúde que escolheriam quais procedimentos os pacientes poderiam ou não ser submetidos, poderia tirar as decisões freqüentemente emocionais sobre os cuidados ao fim de vida das mãos de médicos e pacientes.

De fato, incorporar mais destas práticas de atendimento gerenciado é uma ênfase primária do governo Bush, juntamente com uma maior concorrência entre os provedores, disse Bill Pierce, um porta-voz do Departamento de Saúde e Serviços Humanos.

Mas Relman previu que a população não apoiará isto. "Este é o motivo para o HMO (organização de manutenção de saúde) tradicional, com o 'gatekeeper', ter perdido espaço e se tornado tão impopular, sendo substituído pelo PPO", ou organização provedora preferida, disse ele. Para cortar custos, ele disse, uma reforma completa dos sistema de pagamento do Medicare é necessária -especialmente para atendimento ambulatorial que o governo compra com base em taxa por serviço.

Uma alternativa para a negação do atendimento seria encorajar pacientes gravemente doentes a optarem por atendimento assistencial, onde a ênfase no tratamento muda da cura para a qualidade de vida. A meta é deixar os pacientes na condição mais confortável possível, e a redução da dor tem precedência a procedimentos radicais. No momento, apenas cerca de 1,6% dos benefícios pagos pelo Medicare são voltados a atendimento assistencial.

Apesar do estilo de tratamento menos intensivo, o atendimento assistencial pode não ser mais barato do que o atendimento hospitalar. "A avaliação do atendimento assistencial não indicou que seja um claro poupador de dinheiro", disse Wilensky. "Pode ser, mas não temos exemplos muito bons."

E a falta de informação deveria ser o principal alvo, disse Meltzer, da Universidade de Chicago. "Nós investimos de forma terrivelmente insuficiente em pesquisa relacionada a saúde", disse ele. "O programa Medicare dispõe de muito, muito pouco dinheiro para financiar pesquisa para ajudá-lo a melhorar."

Ele acrescentou que a economia resultante da mudança das expectativas de médicos e pacientes sobre os cuidados ao fim de vida poderia ser substancial. Mas medir quão substancial, ele disse, é o primeiro passo mais importante: "Uma pesquisa que nos ajude a melhor entender isto terá um retorno imenso". George El Khouri Andolfato

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