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12/07/2005

Drogas que prolongam a vida vêm acompanhadas de duras realidades econômicas

The New York Times
Alex Berenson
Dez mil dólares antes pareciam muito dinheiro a ser pago por alguns poucos meses de suprimento de um medicamento. Não mais. Avastin. Erbitux. Gleevec. Herceptin. Rituxan. Tarceva. Estes estão entre a primeira de uma leva de novos medicamentos que dão esperança a milhões de pacientes com câncer ao tratar a doença de novas formas, como bloquear os vasos sangüíneos que alimentam os tumores.

Mark Schiefelbein/The New York Times 
Shawnette Treat (esq.), que sofre de câncer de pulmão, recebe ajuda de sua filha Kali, 11, e seu filho Jacob, 7, para extender roupa em Melbourne, Arkansas
Mas todos são muito caros, custando até US$ 100 mil ao longo de um tratamento que dura apenas poucos meses. Isto é centenas de vezes mais caro do que os medicamentos para câncer mais velhos, mais tóxicos e muitas vezes o custo anual dos medicamentos para Aids, cujos preços causaram revolta durante os anos 90.

E, com exceção do Gleevec, um medicamento para leucemia da Novartis que tem produzido resultados espetaculares, os novos medicamentos para câncer ajudam os pacientes apenas marginalmente, prolongando a vida apenas poucas semanas ou meses.

Por ora, os caros medicamentos para câncer são uma parte relativamente pequena dos gastos médicos em geral. Mas alguns médicos alertam que, com a chegada de mais medicamentos, o uso de terapias altamente caras poderá alimentar os custos desenfreados do sistema de saúde.

O dr. Leonard Saltz, um especialista em câncer de cólon do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova York, disse que os pacientes poderão enfrentar um racionamento de atendimento caso os custos continuem a subir.

"Eu não sei quanto dinheiro há em caixa para pagar por tudo isto, mas preocupo-me que não haja o suficiente", disse Saltz. "Há um limite como sociedade sobre quanto poderemos gastar com cada paciente."

Economistas de atendimento de saúde dizem que os custos crescentes dos novos tratamentos para câncer e outros medicamentos forçarão médicos e autores de políticas a enfrentar duras questões. Deve ser garantido aos pacientes o acesso aos medicamentos independente de seu custo? E os médicos devem ser encorajados a considerar o custo quando decidirem pelo tratamento -algo que muitos médicos neste país dizem que não farão?

Os laboratórios dizem que muitos fatores pressionam os preços de seus medicamentos, incluindo o alto custo de pesquisa e desenvolvimento, procedimentos de fabricação complexos e caros e o valor que os medicamentos fornecem aos pacientes.

À medida que os médicos aprenderem como usar combinações de novos medicamentos em tratamentos, as terapias prolongarão as vidas de mais e mais pacientes, disse a dra. Susan Desmond-Hellmann, presidente de desenvolvimento de produto da Genentech, uma empresa de biotecnologia em San Francisco, Califórnia. A empresa produz vários dos novos medicamentos, incluindo o Avastin, que são considerados mais promissores. O suprimento de um ano do medicamento para um paciente de câncer de cólon custa US$ 53 mil.

"É algo razoável perguntar sobre o custo das terapias", disse Hellmann. "Mas não quero que as pessoas percam de vista o quão significativas são as mudanças no tratamento."

Por ora, a maioria dos pacientes é capaz de obter os novos medicamentos, seja por meio da cobertura do plano de saúde ou por programas assistenciais. Shawnette Treat, 37 anos, descobriu no ano passado que tinha câncer de pulmão e foi informada que sua expectativa de vida era de menos de dois anos. Ela agora está tomando o Tarceva, que custa quase US$ 90 por dia, ou US$ 31 mil por ano.

Treat, que vive com seu marido e dois filhos em Melbourne, Arkansas, tem plano de saúde privado, que cobre 80% do custo do Tarceva. Mas ela parou de trabalhar em março após passar por uma dupla mastectomia quando o câncer se espalhou. Ela disse que não podia mais arcar com o co-pagamento mensal de US$ 500 do plano de saúde pelo Tarceva.

"Apenas meu marido está trabalhando, e nós temos contas e outras despesas que temos que pagar, e isso exige tudo o que ele ganha", disse Treat. "US$ 500 é muito dinheiro por mês para nós."

A Fundação de Defesa do Paciente, um grupo sem fins lucrativos em Newport News, Virgínia, que ajuda pessoas a obterem cuidados médicos, está cobrindo o pagamento mensal, disse Treat. "Eu não poderia arcar com a despesa se eles não pagassem minha parte."

Mas a fundação cobre apenas alguns poucos tipos de câncer e não ajuda diretamente pessoas que não têm plano de saúde, disse Beth Darnley, a diretora-chefe do programa da fundação. Tais pacientes devem procurar o Medicaid, o atendimento público de saúde para pessoas pobres, ou as empresas em busca de medicamentos com desconto.

Em alguns casos, os pacientes estão abandonando os tratamentos ou tomando outras medidas drásticas, disseram os médicos.

A dra. Angela Dispenzieri, uma oncologista da clínica Mayo, que é especializada no tratamento de um câncer de sangue chamado mieloma múltiplo, disse que tem evitado discutir um medicamento chamado Thalomid com pacientes que não podem pagar por ele. O medicamento custa US$ 25 mil por ano e não terá cobertura do Medicare, atendimento público de saúde para idosos, até o próximo ano.

"Eu não quero que se sintam mal", disse ela.

Se a história servir de exemplo, dizem os profissionais de saúde, pacientes, médicos e legisladores não vão querer confrontar estas questões sobre como o sistema de saúde deve lidar com o custo dos novos medicamentos.

"Não há qualquer incentivo no sistema para ser mais racional", disse o dr. John Hornberger, um médico da Califórnia que estuda o custo dos medicamentos.

Os Estados Unidos, diferentes da Grã-Bretanha e de alguns outros países, não medem o custo-benefício de novos medicamentos, disse Hornberger. O governo não controla o preço dos medicamentos, e o Medicare está proibido de tomar decisões de cobertura baseadas em custo; ele deve basear suas decisões exclusivamente na performance dos medicamentos.

Em termos de custo por vida salva, medicamentos de redução de colesterol como o Lipitor, que reduz os ataques cardíacos e derrames, provavelmente são bem mais eficazes do que os medicamentos para câncer, disse Hornberger. Mas o câncer é uma doença particularmente assustadora, e as pessoas pagarão quase qualquer preço por possíveis curas. Além disso, a maioria dos medicamentos para câncer não possui bons substitutos; se um medicamento funciona --mesmo que apenas marginalmente--, os pacientes e médicos o exigirão, e os planos de saúde terão pouca escolha a não ser dar cobertura, disse Hornberger.

Apesar de alguns dos novos medicamentos serem difíceis de produzir, seus preços não estão relacionados ao seus custos de produção, disse Geoffrey Porges, um analista de biotecnologia da Sanford C. Bernstein & Co. Os laboratórios cobram pelo que acham que o mercado aceitará, disse ele.

"É um daqueles casos onde todos olham por cima do ombro para os demais e dizem: 'Foi ele que começou, não eu', e isto cresce", disse Porges.

Grupos de defesa de pacientes com câncer têm se mantido em silêncio diante dos preços dos medicamentos porque a pressão sobre os fabricantes poderia desencorajá-los a investir os bilhões de dólares necessários para descobrir novos medicamentos.

Os médicos também não querem considerar o custo, disse o dr. Eric Nadler, um pesquisador da Escola de Medicina de Harvard que tem estudado a atitude dos oncologistas diante da questão. No estudo de Nadler, cerca de 80% dos médicos de câncer disseram que prescreveriam um medicamento que custa mais de US$ 70 mil se prolongasse a vida do paciente apenas dois meses a mais do que o tratamento padrão.

Na verdade, a forma como os médicos são reembolsados por medicamentos de câncer pode torná-los mais propensos a prescreverem tratamentos caros. Os medicamentos geralmente são ministrados de forma intravenosa em um hospital ou consultório médico, e o Medicare paga aos médicos o custo do medicamento mais uma taxa adicional para ajudar a cobrir as despesas gerais. Quanto mais alto o preço do medicamento, maior a taxa adicional.

Em conseqüência dessas forças, os fabricantes de medicamentos têm enfrentado apenas oposição difusa aos preços elevados dos novos tratamentos para câncer. A espiral para cima teve início em 1992, quando a Bristol-Myers Squibb começou a cobrar US$ 4 mil por ano pelo Taxol, um tratamento para câncer de mama que estava entre as primeiras da chamadas drogas direcionadas, que visam destruir os tumores sem os efeitos colaterais da quimioterapia tradicional.

Na época, alguns legisladores e defensores de pacientes se queixaram, notando que o Taxol foi inventado com dinheiro dos contribuintes no Instituto Nacional do Câncer. Mas a Bristol se manteve firme.

Então em 1998, a Genentech começou a cobrar US$ 20 mil por ano pelo Herceptin, outra terapia direcionada para câncer de mama. O preço chamou atenção, mas poucas críticas.

Quatro anos depois, a Bristol e a ImClone Systems começaram a cobrar até US$ 100 mil por ano pelo Erbitux, um medicamento para câncer de cólon avançado (como pacientes diferentes possuem ciclos de tratamento diferentes, estes preços são em média, como computados por empresas ou analistas financeiros).

Para os fabricantes de medicamentos, os altos preços têm sido uma dádiva caída do céu. As ações da Genentech quadruplicaram nos últimos dois anos. Hellmann da Genentech notou que a empresa começou a pesquisar o Avastin em 1989, na época em que muitos cientistas duvidavam que ele funcionaria. A Genentech gastou centenas de milhões de dólares pesquisando o medicamento e decidiu construir uma fábrica para produzi-lo anos antes de receber a aprovação para vender o Avastin, em 2004.

Considerando as despesas e riscos que a Genentech incorreu --assim como os custos de tratamentos semelhantes--, o Avastin tem um preço justo, disse Hellmann.

"É uma terapia altamente inovadora", disse ela. "O valor para os pacientes é muito alto." A área de medicamentos para câncer será a que mais crescerá no mercado de medicamentos nos próximos cinco anos, com os custos crescendo 20% ao ano, mais do que o dobro dos gastos gerais em medicamentos, disseram os analistas. Todos os grandes laboratórios estão agora investindo pesadamente em oncologia, correndo para capitalizar na nova pesquisa sobre a forma como as células cancerosas se reproduzem. A maioria dos novos medicamentos ataca as proteínas que ajudam os tumores a crescer, e a maioria é produzida por bactérias modificadas geneticamente, diferente dos antigos medicamentos que podem ser sintetizados quimicamente.

O dr. Len Lichtenfeld, vice-diretor médico chefe da Sociedade Americana do Câncer, disse que os novos medicamentos eventualmente poderão revolucionar o tratamento do câncer.

"Eu realmente acredito que estamos em um momento de virada, onde estamos colhendo os benefícios de toda aquela pesquisa", disse Lichtenfeld.

Os medicamentos para câncer não são os únicos novos tratamentos caros; alguns medicamentos para artrite reumatóide custam mais de US$ 10 mil por ano. Mas a diferença entre custo e benefício é especialmente acentuada nos tratamentos para câncer. Um estudo da Genentech de pacientes com câncer de cólon mostrou que uma combinação de Avastin e terapia padrão prolongou em média a vida dos pacientes menos de cinco meses --de 15,6 meses para 20,3 meses-- em comparação ao tratamento padrão. Outros medicamentos mostram melhorias ainda menores na sobrevivência.

O dr. Richard A. Deyo, um professor da Universidade de Washington e co-autor de "Hope or Hype: The Obsession with Medical Advances and the High Cost of False Promises" (Esperança ou Badalação: A Obsessão com Avanços Medicinais e o Alto Custo das Falsas Promessas), disse que a maioria dos pacientes superestima o valor dos novos medicamentos. "Nós estamos falando em adicionar umas poucas semanas ou meses de vida para pessoas que estão muito doentes", disse Deyo.

Alguns oncologistas estão começando a questionar publicamente os preços dos medicamentos para câncer. Saltz, do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, disse que os médicos devem considerar o custo dos medicamentos quando discutirem os tratamentos com os pacientes.

"Nós sentimos que é errado colocar um valor na vida humana e que, como sociedade, não o faremos", disse ele, "mas o fazemos diariamente". Novos tratamentos contra o câncer podem chegar a US$ 100 mil ao ano e dar somente cinco meses a mais de vida George El Khouri Andolfato

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