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01/11/2005

Mamografia digital inova no diagnóstico de câncer

The New York Times
Deborah Franklin

Em Nova York
As mulheres que se preocupam com câncer de mama podem se confortar com as notícias da semana passada: com base em uma nova análise de dados em todo o país, um dos mais ferrenhos críticos da mamografia mudou de idéia sobre seu benefício como exame de diagnóstico precoce.

"A Sociedade Americana de Câncer está certa. Acho que as mamografias salvam vidas", disse Donald Berry, diretor de bioestatística no Centro de Câncer Anderson, em Houston. Ele foi o principal autor de uma análise de vários centros de estatísticas nacionais de câncer de mama, publicada no dia 27 de outubro, na revista "The New England Journal of Medicine".

Berry e seus colegas conduziram o estudo para resolver algumas dúvidas estatísticas em pesquisas anteriores. Eles concluíram que grande parte da queda de 24% nas mortes de câncer de mama nos EUA desde 1990 pode ser atribuída à disseminação da mamografia anual em mulheres de 40 anos ou mais. Avanços nos tratamentos também ajudaram a diminuir a taxa de mortalidade significativamente, disse ele.

Mas será que a mamografia --imagem produzida por doses de raios-X extremamente baixas em filme-- é o melhor exame de rotina para todos os casos?

Certamente não é perfeita, como salientou Berry prontamente. De acordo com estudos citados pelo Instituto Nacional do Câncer [dos EUA], de 10 a 20% dos tumores de mama detectados por exames físicos não foram detectados em mamografias.

Mesmo com as novas conclusões de Berry reforçando o valor geral do exame de rotina, alguns médicos começaram a usar outras tecnologias --mamografia digital, ultra-som e ressonância magnética-- para caçar tumores malignos nas mulheres.

Serão melhores esses outros exames?

"Não necessariamente", disse Constance Lehman, radiologista da Universidade de Washington, que está chefiando um amplo estudo dos possíveis vantagens da ressonância magnética para pacientes de câncer de mama.

Recentemente, Lehman vem respondendo telefonemas de mulheres saudáveis que querem fazer o novo exame e até deixar de fazer a mamografia tradicional. Ela responde que isso é um erro.

"Algumas pessoas ligam e dizem: 'Simplesmente quero o melhor. Quando posso marcar minha ressonância?'" disse Lehman. "Outras dizem que fizeram uma mamografia no mês anterior, que deu resultado negativo, mas agora querem uma mamografia digital também, 'só para garantir'".

"É um desafio, mas temos que dizer para a maioria: 'Não, este não é o instrumento certo para você'", disse ela. "Há muita confusão."

Cada exame tem suas vantagens e desvantagens, concordam os especialistas. E, apesar da mamografia comum, em filme, não ser perfeita, nenhuma das alternativas foi totalmente aprovada como melhor forma de salvar vidas.

As mamografias digitais chegaram ao noticiário em setembro, quando o Instituto Nacional do Câncer divulgou detalhes do Ensaio de Análises de Imagens de Mamografias Digitais, um estudo de US$ 26 milhões (em torno de R$ 60 milhões) com 49.528 mulheres em 33 pontos nos EUA.

A nova tecnologia foi considerada melhor do que as mamografias comuns para detectar câncer entre três grupos de mulheres: as com mamas densas; mulheres com menos de 50, independentemente da densidade da mama, e mulheres de qualquer idade que estão na pré-menopausa ou que ao menos tiveram um período menstrual nos 12 meses desde a última mamografia.

A experiência da mamografia simples ou digital é a mesma: cada mama é comprimida por uma máquina entre placas quadradas, e uma dose muito reduzida de radiação passa pelo tecido. A principal diferença é como a imagem é vista e armazenada. Os exames digitais são gravados em bits e bytes em um computador, o que facilita a manipulação do resultado, se necessário, para melhorar a clareza ou contraste.

Apesar desses benefícios teóricos, as mulheres do estudo que não eram dos grupos específicos não tiveram vantagem com os procedimentos digitais. As mamografias de filme foram igualmente boas, ou talvez até melhores para muitas mulheres. E entre as mulheres de todas as idades, independentemente da menopausa ou densidade da mama, o risco de ter falso positivo --de aparecer algo que parece câncer, mas não é-- foi o mesmo para os dois tipos de mamografia, cerca de 8%.

A mensagem de Ensaio de Análises de Imagens Mamografias Digitais "é que as mulheres devem perguntar a seus médicos se têm mamas densas. Se a resposta for sim, ou se caírem em um dos outros grupos específicos, o exame digital é mais indicado", disse Carolyn Runowicz, oncologista ginecológica da Universidade de Connecticut, que é presidente da Sociedade Americana de Câncer. Ela mesma sobreviveu a um câncer de mama há 13 anos.

Até agora, apenas 8% das máquinas usadas nos EUA são digitais, a maior parte concentrada nas costas Leste e Oeste. Runowicz acredita que esses números vão aumentar com a divulgação dos resultados do estudo de mamografias digitais, mas pode levar tempo antes das novas máquinas se disseminarem. Enquanto isso, é mais importante que a mulher com mais de 40 anos faça uma boa mamografia anual do que um tipo específico do exame.

David Dershaw, radiologista do Memorial Sloan-Kettering que avaliou o estudo de mamografia digital em um editorial na mesma revista, disse que a experiência e habilidade do técnico que conduz o exame e a experiência do médico avaliando-o são ao menos tão cruciais quanto o tipo de armazenamento da imagem.

"A maior parte das mulheres não pode escolher a máquina, e tudo bem", disse Dershaw em entrevista. "Não fique louca tentando encontrar um centro com a máquina digital". Segundo ele, os centros que fazem entre 10.000 e 20.000 mamografias por ano são provavelmente melhores do que consultórios que fazem apenas entre 1.000 e 2.000 anualmente.

Runowicz acrescentou que qualquer mulher que decida trocar de clínica para seu próximo exame deve levar todos seus exames anteriores para a nova consulta.

"O histórico de quanto seus seios mudaram com o tempo é muito importante", disse ela. "A mulher de fato pode se prejudicar indo a um novo lugar sem levar seus exames antigos."

Algumas mulheres e médicos estão começando a procurar outros exames, mas nem sempre é melhor. Lehman disse que alguns dos telefonemas que mais trouxeram preocupação eram de mulheres que se recusavam a fazer mamografias para evitar o desconforto ou a radiação e queriam fazer o ultra-som.

O exame de ultra-som usa ondas sonoras para diagnosticar alterações na mama. Muitos especialistas consideram-no útil após a mamografia, para discernir cistos inofensivos de caroços mais malévolos ou para explorar tecido denso com aparência opaca no raio-X.

Wendie Berg, radiologista do Johns Hopkins, atualmente está inscrevendo 2.800 mulheres em um ensaio cuidadosamente controlado para determinar mais precisamente como o ultra-som se compara com a mamografia, especialmente para mulheres mais jovens com mamas mais densas ou mulheres com alto risco de câncer.

Mas Lehman e outros se preocupam que algumas mulheres e seus médicos talvez se apressem em interpretar os resultados e passem a contar apenas com o ultra-som. A experiência do técnico é especialmente crucial para sua precisão, disse ela. Se o ultra-som fosse utilizado para substituir a mamografia como exame geral de rotina, geraria ainda mais casos de falsos positivos.

Ainda mais preocupante, eles não detectam minúsculas calcificações no tecido mamário que podem ser os primeiros sinais de malignidade.

Daniel C. Sullivan, diretor do Programa de Imagens do Instituto Nacional do Câncer, disse que ao menos até o final do ensaio clínico de Berg, "o atual conselho é que o ultra-som não é um exame preventivo útil".

Outra técnica vem se mostrando promissora para detectar tumores minúsculos não detectados pelas mamografias. A ressonância magnética usa um grande imã para acompanhar o fluxo sangüíneo pela mama e discernir o tecido maligno do saudável. Sua principal vantagem é que parece extremamente sensível. "Se você for negativo, é um ótimo sinal", disse Sullivan.

Mas há desvantagens também.

Primeiro, os médicos dizem que ela é ainda mais sensível que o ultra-som e, se for usada como primeiro exame entre as mulheres de risco médio, pode resultar em uma alta taxa de resultados positivos falsos. Isso pode gerar muitas biópsias desnecessárias, sem mencionar a ansiedade.

Além disso, a ressonância requer injeção de contraste intravenoso e é muito mais cara que os outros exames. De acordo com o Colégio Americano de Radiologia, a média do reembolso do Medicare para a ressonância de uma mama é de US$ 781,83 (cerca de R$ 1.800), comparada com US$ 85,65 (em torno de R$ 200) para uma mamografia comum e US$ 135,29 (aproximadamente R$ 310) para a versão digital. A média de reembolso para um ultra-som de uma mama é de US$ 70 (cerca de R$ 160).

Em vez de usar a ressonância como exame de rotina, a maior parte dos especialistas vê a técnica como suplementar às mamografias, que pode se provar útil para monitorar mulheres que têm uma combinação de fatores de risco. Esses fatores incluem, por exemplo, ter uma das mutações genéticas ligadas ao câncer de mama, ter um histórico familiar especialmente forte ou ser sobrevivente de câncer de mama.

"É possível que algum dia cheguemos à conclusão que mulheres com mamas densas também se saem melhor com a ressonância. Mas ainda não temos esse dado e não a recomendamos." Mas o exame é apenas um dos instrumentos na pesquisa da doença Deborah Weinberg

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