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28/04/2006

Circuncisão masculina é promovida na África como forma de combater o HIV

The New York Times
Sharon LaFraniere

Em Johannesburgo, África do Sul
Por bem mais de uma década, os sul-africanos têm combatido a disseminação da Aids com tudo, de preservativos e campanhas de abstinência até doses de medicamentos anti-retrovirais para mulheres grávidas -e geralmente se vêem derrotados.

Agora um número crescente de médicos e autores de política na região estão apontando para uma arma simples e potencialmente potente contra novasinfecções: a circuncisão para os homens.

Jeffrey Barbee/The New York Times 
Daniel Longwenya é examinado por enfermeira da clínica em que ele sofreu a cirncuncisão

Armados com novos estudos que sugerem que a circuncisão masculina pode reduzir a chance de infecção por HIV nos homens, e talvez até nas mulheres, funcionários de saúde em dois países do sul da África estão pressionando para tornar a circuncisão amplamente disponível para atender o que chamam de enorme demanda por ela.

A validade da abordagem ainda está sendo testada. Mas em Lusaka, a capital da Zâmbia, os cirurgiões do Hospital de Ensino Universitário começaram a oferecer a circuncisão por aproximadamente US$ 3 há cerca de 18 meses e estão pedindo ao governo para que expanda o serviço para todo o país.

O dr. Kasonde Bowa, um urologista do hospital, disse que cerca de 400 pacientes por mês requisitam o procedimento -oito vezes mais do que os cirurgiões podem atender. "Um motivo para termos decidido criar este serviço foi a crescente evidência na pesquisa de redução do HIV", o vírus que causa a Aids, ele disse. "A evidência é muito forte."

Na Suazilândia, o Ministério da Saúde apoiou um workshop em janeiro para treinar 60 médicos em circuncisão, respondendo ao que chamou de aumento na procura pelo procedimento. Estudos indicam que a circuncisão pode proteger contra o HIV, disse o ministério, acrescentando que o serviço deve ser mais amplamente disponibilizado.

"Eu perdi um primo e uma tia", disse Nokuthula Sibandze enquanto aguardava nervosamente com seu filho de 16 anos e sobrinho de 10 anos em uma clínica suazi que oferecia circuncisão grátis em fevereiro. "Eu estou tentando fazer o melhor para minhas crianças e tenho ouvido que se um homem é circuncidado há menos risco de infecção."

Outros autores de política na região estão se contendo, aguardando por uma orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS). As autoridades da organização dizem que as evidências até o momento, apesar de intrigantes, não são definitivas o bastante para provocar uma mudança na estratégia de prevenção do HIV.

Os estudos mais notáveis sugerem que os homens podem reduzir seu risco de infecção em até 75%, e que os homens infectados podem reduzir as chances de transmissão do vírus para suas parceiras em cerca de 30%, simplesmente se submetendo à circuncisão. A pesquisa sugere que as células da parte interna do prepúcio são os primeiros alvos do vírus e que as lacerações e abrasões no prepúcios podem ser um convite à infecção.

Mas especialistas da OMS dizem que seria prematuro recomendar a circuncisão até que resultados venham de dois testes aleatórios controlados envolvendo 8 mil pessoas no Quênia e em Uganda. Os resultados preliminares poderão ser divulgados no final de junho.

Os dados de estudos anteriores são "empolgantemente promissores, e a eficácia potencial parece muito boa", disse Kevin O'Reilly, que está encarregado da prevenção do HIV para a OMS. Mas isto precisa ser confirmado, ele disse, "antes de declararmos oficialmente que a circuncisão é uma política que deve ser adotada pelos países".

"Nós não queremos conduzir os países em uma direção errada", ele disse.

Até o momento, a taxa de infecção por HIV no sul da África, a maior do mundo, tem resistido a uma bateria de esforços para reduzi-la. Apenas três países na África sub-Saara -Quênia, Uganda e Zimbábue- apresentaram declínio na prevalência do vírus entre adultos, segundo a Unaids, a agência da ONU dedicada ao combate à epidemia.

Das cerca de 5 milhões de pessoas em todo mundo que contraíram o vírus no ano passado, 3,2 milhões vivem na África sub-Saara, disse a agência.

Daniel Halperin, um epidemiologista e especialista em HIV na África para a Agência Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional (Usaid), argumenta que o baixo índice de circuncisão e os altos índices de múltiplos parceiros sexuais simultâneos são os principais motivos para a epidemia de Aids que assolou o sul da África mas deixou o oeste do continente praticamente ileso.

"A falta de circuncisão e vários parceiros simultâneos parece ser um
coquetel letal", ele disse em um discurso na semana passada para médicos de HIV em Johannesburgo. Segundo um estudo que Halperin publicou em 1999, sete países do sul da África, onde menos de um em cinco homens foi circuncidado, apresentavam taxas de prevalência do HIV em adultos de 14% a 26% em 1998. Em nove países do oeste africano, onde mais de quatro em cada cinco anos foram circuncidados, as taxas de prevalência do HIV ficam abaixo de 5%.

Os pesquisadores suspeitam desde os anos 80 que tais padrões são mais do que coincidência, e apesar do assunto permanecer controverso, muitos
especialistas dizem que grande parte dos estudos sugere que pelo menos há algum efeito protetor.

Uma revisão dos dados em 2002 citada pela Usaid revelou que 38 estudos, a maioria na África, pareceu mostrar que os homens não circuncidados
apresentam duas vezes mais chance de se infectarem do que os homens
circuncidados.

Talvez a evidência mais forte veio no ano passado, em um estudo financiado pelo governo francês envolvendo 3.274 homens fora de Johannesburgo. Metade dos homens foram submetidos a circuncisão, a outra metade não foi circuncidada.

Após 17 meses, 49 dos homens não circuncidados contraíram o HIV, enquanto apenas 20 dos homens circuncidados contraíram o vírus. O estudo foi suspenso em março de 2005, quando uma junta revisora decidiu que não era ético impedir o grupo de controle de ser circuncidado. Os pesquisadores estimaram que o procedimento reduzia o risco de infecção por HIV em 60% a 75%.

Um estudo em fevereiro dos registros médicos de mais de 300 casais
ugandenses sugeriu que a circuncisão masculina também é benéfica para as mulheres. Nela, os pesquisadores estimaram que os homens circuncidados infectados pelo HIV apresentam 30% menos probabilidade de transmitir o vírus para suas parceiras.

A dra. Diana Dickinson, que tem combatido o HIV há anos em sua clínica de saúde privada em Gaborone, Botsuana, é uma das muitas médicas no sul da África em dúvida sobre como reagir a tais estudos. Por um lado, ela disse, ela quer que seus pacientes estejam protegidos o máximo possível. Por outro, ela teme que se o efeito positivo da circuncisão for exagerado, os homens circuncidados poderão achar que estão livres para praticar sexo de forma arriscada.

"Eu realmente me preocupo com mensagens dúbias", disse ela. As autoridades da OMS alertam que mesmo se os estudos em andamento confirmarem os benefícios da circuncisão, ela deve ser vista como parte de uma estratégia maior de prevenção que promova testes, uso de preservativos, redução do número de parceiros sexuais e abstinência.

"Não existe uma bala mágica", disse O'Reilly da OMS, "e nunca haverá".

Outros especialistas em HIV estão preocupados com a possibilidade dos
estudos poderem encorajar circuncisões inseguras realizadas pelos
curandeiros tradicionais. A cada ano, as autoridades da província de Eastern Cape, na África do Sul, relatam mortes e amputações provocadas por circuncisões mal feitas em meninos.

Apesar de muitos médicos ocidentais encorajarem rotineiramente a circuncisão em recém-nascidos, os cirurgiões nos hospitais e clínicas do governo no sul da África geralmente marcam circuncisões apenas quando há necessidade médica. No Hospital Chris Hani Baragwanath, em Soweto, a lista de espera demora de seis a nove meses.

Para oferecê-la amplamente, "você pode imaginar que tipo de recursos
teríamos que disponibilizar", disse o dr. Martin Smith, chefe do
departamento de cirurgia do hospital.

Apesar da circuncisão não ser um hábito entre a maioria dos grupos étnicos da região, estudos em Botsuana e outros lugares sugerem que mais da metade dos homens aceitaria a circuncisão caso fosse gratuita e feita de forma segura. A maioria considera que a circuncisão melhora a higiene e o prazer sexual.

Os poucos programas que oferecem circuncisão gratuita ou barata foram
sobrecarregados de candidatos. As autoridades da Associação da Vida
Familiar, uma organização sem fins lucrativos na Suazilândia, esperava
apenas algumas poucas dezenas de voluntários quando ofereceu circuncisão gratuita em janeiro. Mas cerca de 140 homens e meninos apareceram em sua clínica na capital suazi, Mbababe. Os médicos trabalharam até as 20 horas para circuncidar 54 pacientes e disseram para os demais voltarem depois.

Cerca de 10 homens e meninos voltaram em fevereiro, incluindo um técnico de laboratório de 28 anos, um estudante de 19 anos e um desempregado de 31 anos, pai de quatro.

Dennis Mkhonta, 44 anos, um meteorologista do governo casado, disse que
queria ser circuncidado por motivos de higiene. Mas ele quer que seu filho de 21 anos o faça por ter medo do HIV.

"Não há ninguém que não tenha", disse Mkhonta. "Eu digo para meus filhos: protejam-se."

Thulani Shongwe, 29 anos, perdeu a oportunidade oferecida pela Associação da Vida Familiar e parece estar sem sorte. Nos últimos quatro anos, ele disse, ele tem procurado repetidas vezes o hospital do governo para ser circuncidado, apenas para ser instruído a tentar novamente outro dia. Ele disse que "eles dão a impressão de que não dão muita importância".

Mas ele dá. "Ela reduz o risco do HIV", ele disse. Além disso, ele
acrescentou, "minha namorada quer que eu faça". George El Khouri Andolfato

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