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12/05/2006

Quimioterapia contra câncer de mama pode ser desnecessária para algumas pacientes

The New York Times
Gina Kolata
Os médicos que tratam das mulheres que sofrem de câncer de mama estão
vislumbrando a possibilidade de um futuro bem diferente. Após anos de
radicalização contínua deste tratamento - mais drogas, intervalos mais
curtos entre as sessões de quimioterapia, doses mais elevadas, períodos mais longos de tratamento com medicamentos fortes -, eles agora querem saber se muitas mulheres poderiam simplesmente deixar de se submeter à quimioterapia.

Se as novas idéias forem validadas por estudos mais amplos, como duas
pesquisas que estão apenas começando, o tratamento do câncer de mama mudará acentuadamente. Atualmente, as diretrizes nacionais preconizam a
quimioterapia para quase todas as 200 mil mulheres por ano cuja doença é diagnosticada como sendo câncer de mama. Segundo a nova abordagem, a
quimioterapia seria aplicada preponderantemente nos 30% das mulheres cujos cânceres não são alimentados pelo estrogênio.

Até o momento, os dados são animadores, mas a evidência é muito nova, e
ainda fluida. E ninguém ainda pode afirmar com certeza quais são as mulheres com tumores dependentes de hormônios que podem dispensar a quimioterapia - o conselho recebido pela paciente depende freqüentemente do médico que a atende.

Pode demorar uma década até que os novos estudos, um norte-americano e o outro europeu, forneçam qualquer resposta.

"Este é um momento ligeiramente desconfortável", diz o médico Eric P. Winer, que dirige o centro de oncologia de mama do Centro de Câncer Dana-Farber, afiliado à Universidade Harvard. "Alguns de nós sentem que contam com informações suficientes para começar a reduzir a quimioterapia em certas pacientes, mas outros estão menos convencidos disto".

Esta última posição é a do médico John Glick, diretor do Centro de Câncer Abramson, da Universidade da Pensilvânia. Ele fala às suas pacientes sobre os novos dados mas não sugere que elas dispensem a quimioterapia. Afinal, observa Glick, as diretrizes nacionais de tratamento se basearam nos resultados de grandes testes clínicos aleatórios. E os estudos recentes indicando que algumas mulheres podem abrir mão totalmente da quimioterapia se baseiam em análises a posteriori de testes clínicos selecionados. "Estamos em uma era na qual a medicina baseada na evidência deveria governar a prática", afirma Glick.

É claro que para as mulheres com câncer de mama a incerteza é desesperadora. Ao se depararem com uma doença que já causa incerteza e ansiedade, elas se confrontam agora com dados incompletos, opiniões diversas de médicos diferentes e escolhas que podem parecer quase impossíveis: as pacientes poderiam - ou deveriam - dispensar um tratamento quando nem todas as respostas estão disponíveis e quando elas sofrem daquilo que pode ser uma doença fatal?

"Se a profissão médica não está sequer próxima de trabalhar com o consenso, como é que as mulheres saberão o que é melhor para elas?", questiona Donald Berry, estatístico do Centro de Câncer M.D. Anderson, e principal autor de um recente trabalho que questiona os benefícios da quimioterapia em várias mulheres.

"Existe um problema real", afirma Barbara Brenner, que teve câncer da mama e é diretora executiva do Breast Cancer Action, um grupo de pessoas mobilizadas para a luta contra o câncer de mama.

"Nós acabamos dizendo às pacientes que elas obterão muitas informações, e que terão que confiar na sua intuição, já que ninguém conta com uma resposta definitiva", diz Brenner.

Ela acrescentou: "Estou muito feliz por ter sido diagnosticada 13 anos
atrás, quando havia menos opções".

Os médicos também estão preocupados. Demorou dois anos para que o Instituto Nacional do Câncer e os seus pesquisadores pudessem sequer concordar com relação a um modelo de estudo para testar a idéia de que muitas mulheres poderiam dispensar com segurança a quimioterapia.

O estudo, para o qual começarão a ser recrutadas pacientes ao final deste mês, envolverá mulheres cujos cânceres são alimentados pelo hormônio estrogênio e que não se espalharam para além dos seios. Elas serão designadas aleatoriamente para receber o tratamento padrão, a quimioterapia seguida pela administração de uma droga como o tamoxifen, que priva os tumores do estrogênio, ou para dispensarem a quimioterapia e se submeterem apenas ao tratamento com o tamoxifen ou um medicamento similar.

Na Europa, os pesquisadores estão planejando um estudo semelhante. Mas, ao contrário do estudo norte-americano, ele incluirá também mulheres cujos cânceres se alastraram para além dos seios, até os nódulos linfáticos vizinhos. O estudo norte-americano também poderá incorporar tais mulheres, afirma Sheila Taube, que dirige o programa de diagnóstico de câncer no Instituto Nacional do Câncer.

Taube diz que o período atual faz com que ela se lembre de um debate,
algumas décadas atrás, quando a questão consistia em saber se todas as
mulheres com câncer precisavam fazer mastectomias ou se, em vez disso,
muitas delas poderiam ser submetidas a uma lumpectomia. "Para mim, a
situação é análoga", afirma Taube.

Esta situação teve início com diretrizes nacionais e européias estipulando que quase todas as mulheres com câncer de mama que tivesse ultrapassado os estágios iniciais, durante os quais estava confinado ao ducto mamário, deveriam se submeter à quimioterapia. E isto, segundo os pesquisadores, por um bom motivo. Uma série de estudos de grande amplitude revelou que a quimioterapia salva vidas e que tratamentos mais novos e agressivos se constituem em avanços sobre os procedimentos mais antigos.

Isso levou os médicos a se sentirem confortáveis no sentido de prescrever os tratamentos mais agressivos para todos.

"Parte disso se deve ao fato de a área da medicina na qual estamos atuando ser uma verdadeira corda-bamba", afirma Michael Lee, oncologista de uma clínica particular em Norfolk, Virgínia. "É mais confortável adotar práticas agressivas".

Mas a maior parte desses estudos foi feita em uma época na qual os médicos não distinguiam entre os 70% das mulheres com cânceres alimentados pelo estrogênio e o restante, cuja doença não era afetada pelo hormônio.

Agora Berry e um grupo de pesquisadores proeminentes do câncer, em uma
análise recentemente publicada, revelaram que os benefícios da quimioterapia detectados nesses testes clínicos se concentraram quase que exclusivamente em um grupo: mulheres cujos cânceres não são influenciados pelo estrogênio. Para as outras, com tumores sensíveis ao estrogênio, o benefício capaz de salvar vidas é derivado da terapia hormonal. Os resultados foram observados até mesmo quando o câncer se espalhara pelos gânglios linfáticos.

Mas Glick observa que o problema com aquele estudo é o fato de ele não ter sido um teste clínico aleatório prospectivo que é o padrão mais adotado na medicina. Em vez disso, tratou-se de uma análise de dados de testes clínicos conduzidos antes que os pesquisadores percebessem a importância dos receptores de estrogênio capazes de estimular um crescimento de tumores.

Existe uma outra questão. E se, conforme Glick e outros estão convencidos, algumas mulheres com tumores alimentados a estrogênio se beneficiassem da quimioterapia? Como elas poderiam ser identificadas?

Uma possibilidade está nos novos testes genéticos, que são parte dos testes clínicos norte-americanos e europeus que estão para ter início. O instituto do câncer está usando o teste Oncotype DX, que inclui genes associados com a reação à quimioterapia, incluindo genes envolvidos com a resposta de uma célula ao estrogênio.

Segundo o médico Larry Norton, do Centro Memorial Sloan-Kettering do Câncer, em Nova York, o estudo é ético, já que as únicas mulheres cujos tratamentos são decididos de forma aleatória são as que estão em uma espécie de zona cinzenta, e não aquelas para as quais a quimioterapia se constituiria em um benefício claro, ou seria patentemente desnecessária", diz Norton. "Gostaria que o estudo progredisse, para que contássemos com dados definitivos".

Enquanto isso, alguns médicos, como Winer, procuram adivinhar da melhor
maneira possível quem realmente se beneficiaria da quimioterapia. Ele avalia até que ponto o tumor é sensível ao estrogênio, o quanto um patologista acredita que o tumor seja sensível ao hormônio, o tamanho do tumor, o quanto este se alastrou para os gânglios linfáticos e se ele possui na sua superfície um tipo de proteína, a her-2, que está associada a uma melhor resposta à quimioterapia. E, após ter discutido com as suas pacientes, ele diz se sentir à vontade para omitir a quimioterapia em alguns casos nos quais, em um passado relativamente recente, elas seriam submetidas a tal tratamento.

Outros médicos, como Francisco J. Esteva, do Centro de Câncer M.D. Anderson da Universidade do Texas, utilizam um programa de computador para calcular o risco de retorno da doença, e somente disponibilizam a opção de dispensar a quimioterapia para mulheres com cânceres de baixo risco confinados aos seios.

E há também os profissionais, como Glick, que estão começando a dizer às mulheres que sofrem de cânceres alimentados pelo estrogênio que elas ainda necessitam da quimioterapia, mas que podem não precisar ser submetidas ao tratamento mais intenso.

E, enquanto alguns, como Winer, prevêem que o uso da quimioterapia quase que certamente diminuirá no futuro, por ora a maioria dos médicos opta pelas atuais diretrizes, aguardando por orientações de especialistas de comissões nacionais a respeito do que fazer.

"Não conheço muitos médicos que se sintam confortáveis em deixar que as
mulheres decidam por optar ou não pela quimioterapia", diz Fran Visco,
presidente da Coalizão Nacional do Câncer de Mama. "Muitos médicos falam sobre os dados, mas depois decidem adotar o tratamento tradicional, por via das dúvidas".

Mas os médicos afirmam que este não é apenas um caso de pedir aos pacientes que se submetam cada vez mais à quimioterapia. Muitos pacientes desejam o tratamento mais agressivo.

"Um diagnóstico de câncer é algo arrasador", diz Lee, que já teve a doença. "Você fica acordado à noite, pensativo. Mesmo quando as coisas estão correndo bem, você não sabe se pode confiar no resultado aparentemente favorável. E, assim, muita gente adotará um tratamento agressivo, ainda que exista uma probabilidade estatisticamente muito reduzida de benefícios".

Foi isso o que ocorreu meses atrás, quando Esteva disse a Janice Baty, uma mãe de 40 anos que mora em Sulphur, Luisiânia, que ela poderia não precisar fazer quimioterapia. Após uma longa discussão com Baty e o seu marido, Esteva deixou o casal decidir o que fazer.

"O meu marido me lembrou que temos dois filhos", recorda Baty. "Eu liguei para o médico e lhe disse que faria a quimioterapia".

Segundo Mary Peelen, 45, que mora em São Francisco, as mulheres que dizem desejar o tratamento mais agressivo podem não estar entendendo bem o que estão pedindo.

Ela descobriu que tinha câncer em janeiro de 2005 - era um câncer pequeno, alimentado pelo estrogênio e que havia se disseminado para apenas dois gânglios linfáticos. O seu oncologista enfatizou que a quimioterapia era a única opção.

"Me senti assustada e coagida", conta Peelen. Ela passou por um tratamento agressivo, sofreu terrivelmente, e teve danos dolorosos de nervos dos braços e das mãos, o que impede que seja capaz de abrir jarras ou usar tesouras, além de fazer com que deixe os objetos caírem no chão com freqüência.

Peelen sente que, de certa forma, perdeu por pouco a revolução, tendo sido talvez uma das últimas mulheres com o seu tipo de câncer que teve que sofrer tanto.

Mas, para a maioria das mulheres e os seus médicos, a situação é
profundamente perturbadora e, por ora, as respostas a respeito de quem
deveria receber quimioterapia estão longe de ser claras.

"Acho que a prática deverá mudar, mas isso é algo bastante imprevisível", diz Berry, do M.D. Anderson.

O seu colega, Esteva, no entanto, diz que uma coisa é um estatístico como Berry examinar dados retrospectivos, e outra é um médico, como ele, se sentar com uma mulher que precisa tomar uma decisão que pode significar a diferença entre a vida e a morte.

"Essa não é uma ciência perfeita", diz Esteva. "Uma redução estatisticamente reduzida no risco pode ser muito importante para algumas mulheres, enquanto que para outras a quimioterapia não compensa o risco".

E, assim, diz Esteva, ele precisa solicitar a muitas mulheres nos estágios iniciais de câncer que decidam aquilo que não se decide. "Tenho que pedir que recebam algo potencialmente tóxico quando existe uma chance de 90% de cura sem a administração de tal substância nociva", afirma o médico. "Segundo a minha experiência, o número de mulheres que deseja a quimioterapia é maior do que o das que não querem se submeter a este tratamento". Danilo Fonseca

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