UOL Notícias Internacional
 

27/11/2007

Em atendimento paliativo, vidas mais longas significam dinheiro perdido

The New York Times
Kevin Sack

Em Camden, Alabama
Centenas de provedores de atendimento paliativo de todo o país estão enfrentando a conseqüência financeira catastrófica do que fora isto seria um desdobramento positivo: seus pacientes estão vivendo mais tempo do que o esperado.

Ao longo dos últimos oito anos, a recusa dos pacientes em morrer segundo os cálculos atuariais levou o governo federal a exigir que as prestadoras de atendimento que estouraram os limites de reembolso devolvam centenas de milhões de dólares ao Medicare, o atendimento de saúde público para idosos nos Estados Unidos.

As cobranças de reembolso são calculadas posteriormente, de forma que na maioria dos casos o dinheiro já foi gasto há muito tempo em salários, medicamentos e suprimentos. Após absorver altas cobranças por vários anos, freqüentemente por meio de empréstimos a juros elevados, vários prestadores de atendimento paliativo estão se preparando para uma nova rodada que temem que poderá fechar suas portas.

Ozier Muhammad/The New York Times 
Ruby B. White, 91, é uma das pacientes atendidas pela enfermeiraMeg Appel Youngblood

Um é o Hometown Hospice Inc., que fornece atendimento desde 2003 para alguns dos moradores mais carentes de Wilcox County, o local mais pobre do Alabama.

A agência de propriedade local e de fins lucrativos, que atende cerca de 60 pacientes, a maioria a domicílio, teve que devolver ao governo US$ 900 mil, ou 27% de seus rendimentos, pelos primeiros dois anos de operação, disse Tanya O. Walker-Butts, uma co-proprietária. Seus lucros foram dizimados assim que abriram as notificações, disse Walker-Butts.

A Hometown pagou seus primeiros impostos com um empréstimo bancário. Quando o banco negou o crédito no segundo ano, a empresa negociou um plano de pagamento em cinco anos junto ao Centro para Serviços do Medicare e Medicaid, a agência federal que administra o programa, a 12,5% de juros.

A próxima conta deverá chegar em breve. "Se vier com um número na faixa das várias centenas de milhares, eu não sei como poderemos sobreviver", disse Gaines C. McCorquodale, o outro proprietário da Hometown.

Nos primórdios do benefício de atendimento paliativo domiciliar do Medicare, que era destinado para pessoas com menos de seis meses de vida, quase todos eram pacientes de câncer, que tendiam a morrer relativamente rápido e de forma previsível assim que os esforços de cura eram abandonados.

Mas nos últimos cinco anos, o uso de atendimento paliativo cresceu entre os pacientes com trajetórias menos previsíveis, como aqueles com demência e mal de Alzheimer. Tais pacientes agora formam a maioria dos usuários do atendimento paliativo e o tempo médio que são atendidos é maior -86 dias para pacientes com Alzheimer, por exemplo, em comparação a 44 para aqueles com câncer de pulmão, segundo a Comissão Consultiva para Pagamento do Medicare.

A comissão, que analisa assuntos do Medicare para o Congresso, projetou recentemente que 220 provedores de atendimento -cerca de um entre cada 13 provedores- receberam notificações de reembolso em 2005 totalizando US$ 166 milhões. A Aliança Nacional para Acesso ao Atendimento Paliativo, um grupo de provedores que faz lobby por uma moratória de três anos para as cobranças, coloca os números em 250 provedores e US$ 200 milhões.

Como menos de um décimo de todos os provedores de atendimento paliativo enfrentaram a necessidade de reembolsar o governo, autoridades do Medicare sugerem que pode haver problema de administração. Mas Lois C. Armstrong, presidente da aliança dos prestadores de atendimento paliativo, alerta que se o teto dos reembolsos ao Medicare não for aumentado, a disponibilidade de atendimento diminuirá em um momento em que a demanda pelo atendimento está explodindo e quando nova pesquisa sugere que ele economiza dinheiro para o programa Medicare.

Muitos dos idosos aqui nas áreas mais remotas do Alabama provavelmente viveriam seus últimos dias sozinhos se não fosse por enfermeiras do Hometown Hospice como Meg Appel Youngblood.

Em uma recente manhã de outono, ela percorreu o Rio Alabama de balsa e deu início às suas visitas no enclave de Gees Bend, à procura de senhoras que se tornaram fracas demais para fazer acolchoados ou para cuidarem de si mesmas.

Em uma casa, ele checou os sinais vitais de Loretta L. Pettway, uma das ex-trabalhadoras rurais cujos trabalhos manuais foram celebrados em selos dos correios e livros, e descobriu que a pressão sangüínea dela estava um pouco alta.

"Dona Loretta, a senhora tomou seus remédios?" ela perguntou, e Pettway, 65 anos, abatida por uma doença cardíaca crônica, balançou a cabeça negativamente. "Eu achei que não", disse Youngblood, enquanto começou a fazer um levantamento dos frascos com 14 pílulas guardados por Pettway em um saco plástico.

A cobertura de atendimento paliativo domiciliar pelo Medicare, que teve início em 1983, se tornou um dos benefícios oferecidos pelo governo que mais cresce. Os gastos quase triplicaram de 2000 a 2005, para US$ 8,2 bilhões, e quase 40% dos segurados do Medicare atualmente usam o serviço.

Para terem direito, os pacientes devem apresentar atestados de dois médicos de que têm seis meses ou menos de vida, presumindo que seus males sigam o curso normal. Eles precisam concordar em não cobrar o Medicare por procedimentos curativos relacionados ao seu diagnóstico.

O Medicare, que paga a grande maioria das contas de atendimento paliativo, reembolsa aos prestadores de serviço US$ 135 por dia por um atendimento domiciliar rotineiro ao paciente. A prestadora de atendimento então fica responsável por fornecer enfermeiros, assistentes sociais, capelães, médicos, medicamentos, suprimentos e equipamento, assim como prestar apoio à família.

Estudos chegaram a várias conclusões sobre se o atendimento paliativo realmente economiza dinheiro, especialmente entre pacientes a longo prazo. Mas um novo estudo por pesquisadores da Universidade Duke concluiu que ele economiza ao Medicare em média US$ 2.300 por beneficiário, chamando o atendimento paliativo de "uma rara situação onde algo que melhora a qualidade de vida também parece reduzir custos".

Em 1998, o Congresso removeu os limites ao número de dias de atendimento paliativo que um indivíduo poderia receber do Medicare, uma medida que encorajou os médicos a encaminharem os pacientes terminais.

Mas os legisladores não removeram o teto do valor agregado que os provedores de atendimento têm direito de serem reembolsados a cada ano, uma medida voltada a conter o custo do programa. O total anual de reembolso que um provedor pode receber não pode ultrapassar a multiplicação do número de pacientes que atende pelo valor anual por paciente estabelecido pelo governo (US$ 21.410 em 2007).

Por motivos que não são totalmente compreendidos, os problemas com o teto predominam em pequenos prestadoras de atendimento com fins lucrativos nos Estados do sul e do oeste, como Mississippi, Alabama e Oklahoma.

Estes programas geralmente contam com proporções maiores de pacientes com outros males fora o câncer e, conseqüentemente, um tempo maior de atendimento. Mas a análise da comissão consultiva do Medicare também determinou que a duração média de estadia nos programas que estouram o teto foi significativamente maior para todos os tipos de pacientes, incluindo aqueles com câncer.

Herb B. Kuhn, vice-diretor do Centro para Serviços do Medicare e Medicaid, disse que a conclusão chamou a atenção no centro, que está disposto a impedir que o atendimento paliativo se transforme em um atendimento a longo prazo. "Bem mais que nove em cada 10 prestadores de atendimento parecem estar se saindo bem, incluindo alguns em áreas de maior renda, de forma que isto coloca em dúvida a administração", disse Kuhn, que também disse que a questão sobre se o atendimento paliativo economiza dinheiro está aberta, mas o chamou de "um benefício maravilhoso" que "provavelmente necessita de ajustes" após quase 25 anos.

Entre os assuntos que merecem revisão, ele disse, está se médicos estão atestando prematuramente os pacientes como sendo terminais. O Medicare emite diretrizes para doenças específicas para os atestados, que devem ser feitos tanto por um médico pessoal quanto pelo diretor médico da prestadora de atendimento.

O diretor médico da Hometown Hospice, Sumpter D. Blackmon, disse confiar no julgamento dos enfermeiros da empresa para determinar se os pacientes apresentam alta probabilidade de viverem mais que seis meses. Mas dos 56 pacientes que estavam sendo atendidos em 31 de outubro, 17 já estavam sendo atendidos por seis meses, incluindo dois por mais de 500 dias.

"Fazendo isto há mais de 40 anos", disse Blackmon, um médico de longa data daqui, "toda vez que penso que alguém morrerá amanhã, às vezes a pessoa vive por um ano e meio".

Vários prestadores de atendimento disseram que restrições éticas e legais os impedem de deixar de atender pacientes que vivem além de seu lucro potencial. Mas alguns disseram que às vezes adiam a aceitação de pacientes cujos males podem resultar em estadias mais longas.

Como outros provedores, Richard R. Slager, presidente e executivo-chefe da VistaCare, com sede no Arizona e que conta com programas em 14 Estados, disse que sua empresa agora volta seu marketing para pacientes de câncer.

"Em comunidades onde tivemos problemas com o teto, nós temos que procurar com mais afinco por pacientes com estadia mais curta para compensar", disse Slager. "É um pesadelo sem fim."

Após sofrer com US$ 200 milhões em cobranças ao longo de quatro anos -o equivalente à receita de um ano- Slager disse que optou por fechar ou vender 16 das 58 prestadoras de atendimento.

Algumas prestadoras de atendimento sobreviveram apenas devido ao recrutamento agressivo de novos pacientes, usando os reembolsos do Medicare deste ano para pagar as cobranças do ano passado, enquanto aguardam por ajuda do Congresso. Youngblood, a enfermeira do Hometown Hospice, disse que após visitar seus pacientes -lhes ministrando os medicamentos, ajudando a preparar o alimento na cozinha- ela procura por novos pacientes em asilos e centros para idosos.

Em um pequeno hospital daqui, ela disse, os enfermeiros fazem piada com suas incursões de "marketing": "Eles dizem -'Aí vem a enfermeira Kevorkian. Ela não tem vergonha'. E eu digo -'Olha, eu também dependo do meu salário'". George El Khouri Andolfato

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