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29/09/2008

Revisão reduz drasticamente estimativas sobre casos de malária

The New York Times
Donald G. McNeil Jr.
O mundo tem muito menos casos de malária do que se pensava anteriormente, informa a Organização Mundial da Saúde (OMS). Mas a agência diz que a aparente queda não é um resultado de redes contra mosquitos, medicamentos milagrosos ou pulverização com DDT - apenas melhores técnicas estatísticas.

A guerra contra a doença ainda precisa continuar com vigor, disse a organização na semana passada, porque a malária está tão grave como sempre em seu epicentro africano. E embora especialistas concordem que as novas estimativas estão provavelmente mais próximas da verdade, elas ainda não são muito precisas.

Na divulgação de seu relatório anual sobre a malária, a OMS disse que surgem cerca de 250 milhões de casos de malária no mundo por ano, e cerca de 888.000 mortes. Cálculos oficiais anteriores mencionavam 350 a 500 milhões de casos e mais de um milhão de mortes.

"Quase toda a queda se deve à metodologia," disse o Dr. Mac W. Otten Jr., epidemiologista da OMS. Os casos na África, onde ocorrem 91% das mortes, permaneceram praticamente estáveis. Virtualmente toda a queda ocorreu na Índia, Indonésia, Paquistão e outros países asiáticos, onde muitos casos são de uma variedade menos mortal de malária, chamada vivax.

Os casos na Ásia foram superestimados porque tais dados dependem de mapas sobre população e vegetação que datavam da década de 1960.

Desde então, milhões de asiáticos migraram para as cidades, e milhões de quilômetros foram desflorestados, reduzindo o habitat para os mosquitos. Além disso, países como a Índia tornaram-se mais ricos, alcançaram melhor cobertura de sistemas de saúde e controle sobre os mosquitos.

Mas as novas estimativas revelaram uma verdade simples a respeito da malária: todos os cálculos globais são conjecturas imprecisas. Tal mudança surge logo após a revisão para menos, feita no ano passado pela Unaids, o programa da ONU para Aids/HIV, de suas estimativas sobre o ônus global da Aids: 33,2 milhões de casos, abaixo dos 39,5 milhões anteriores. Nesse caso também, a maior parte da queda deveu-se a uma suposição anterior de que o número de casos na Índia fosse pior do que realmente era.

Casos de malária podem ser mais difíceis de serem contabilizados que os casos de Aids, dizem os especialistas. A maior parte das pessoas pobres com uma febre que pode ser originada dos parasitas jamais visita um médico ou faz um teste de malária. Elas simplesmente compram qualquer tipo de remédios para malária que estejam à venda nas lojas locais. Não há registro e nenhum caso reportado ao serviço nacional de saúde - se é que o país tem condições de coletar tais registros.

Na verdade, dizem os médicos, a maior parte de tais febres não são casos de malária. Em alguns estudos feitos na Ásia, cerca de 10% das pessoas que procuram tratamento para malária realmente têm a doença. E o fato de os pacientes se recuperarem ou morrerem, pouco tem a ver com a compra de comprimidos: em alguns países do Sudeste da Ásia, os testes feitos com medicamentos vendidos sem prescrição médica mostraram que mais da metade deles eram falsificados.

Dadas tais limitações, o Dr. Christopher J. L. Murray, diretor do novo Instituto para Avaliação e Metrificação em Saúde (Institute for Health Metrics and Evaluation), da Universidade de Washington, disse ter considerado o relatório da OMC "um aperfeiçoamento muito impressionante quanto ao rigor e qualidade do trabalho de vigilância. Mas Amir Attaran, especialista em saúde pública da Universidade de Ottawa e crítico freqüente de vários dos participantes da guerra contra a malária, deu pouca importância aos resultados.

"Trata-se de uma camuflagem melhor, não de melhores informes," afirmou. "Trata-se ainda de hipóteses montadas sobre hipóteses montadas sobre hipóteses."

E Bob Snow, epidemiologista da Universidade de Oxford que trabalha no Quênia, consultado pela agência antes da divulgação do trabalho, disse: "Apresentar melhoras no que a OMC fez para seu relatório de 2005 não é a mesma coisa que fazer o que é correto."

Ele observou que os novos dados, como os anteriores, incluíam relatórios de casos de pessoas que procuraram as clínicas em países com sistemas de saúde decrépitos e depois tentaram fazer ajustes estatísticos para aqueles que jamais buscaram tratamento de saúde em tais países.

Snow denomina tal prática de "absurda" e acrescenta que "mesmo um cálculo rudimentar" apresentaria um número de casos mais elevado na maior parte da África, assim como na Indonésia, que é o quarto país mais populoso e não tem cooperado recentemente no fornecimento de dados à OMS.

Eline L. Korenromp, epidemiologista no Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculose e Malária, que foi a autora principal do relatório de 2005, concorda que seus cálculos foram "bastante vagos," particularmente uma vez que tão poucos casos foram registrados por médicos. Por exemplo, ela afirma acreditar que 75% de todos os casos em Mianmar jamais foram registrados.

Na África, uma grande mudança na forma de calcular o número de casos atendidos deve-se ao uso de imagens de satélites, disse Otten. Os satélites podem fazer o acompanhamento de vegetação, temperatura e umidade, aperfeiçoando as estimativas de quantas pessoas correm o risco de sofreras picadas dos mosquitos. Isso é associado a estudos locais de aldeias rurais selecionadas para calcular quantos dos moradores estão infectados e quantos morrem.

Fora da África, onde a malária concentra-se em áreas pequenas, os registros nacionais de saúde e as pesquisas gerais sobre a saúde de milhares de domicílios - muitos dos quais novos e pagos pelos Estados Unidos - são usados para calcular quantos dos doentes buscaram tratamento e se eles morreram.

Otten disse que as novas estimativas praticamente não foram afetadas pela recente alta em doações de redes de tratamento de longa duração com inseticidas, pulverização de casas com DDT e compra de medicamentos que incluem a nova droga contra malária, artemisinin.

A maior parte dos dados foram coletados até, ou antes, de 2006, quando apenas 25% das pessoas que precisavam de redes contra mosquitos e apenas 3% daqueles que precisavam dos novos medicamentos os estavam recebendo.

Serão necessários grandes progressos antes que dados precisos possam ser obtidos na África, disse Otten. Por exemplo, é preciso que sejam distribuídos centenas de milhões de kits de diagnóstico rápido que podem detectar a malária a partir de uma gota de sangue coletado em um dedo.

No momento, a maior parte dos diagnósticos é feito por um técnico que observa a amostra em um microscópio. "É difícil com o microscópio," disse Otten. "É preciso examinar a lâmina cuidadosamente e por um longo tempo."

Existem alguns pontos favoráveis quanto ao controle da malária no relatório da OMS. São Tomé e Príncipe, Ruanda e Eritréia reduziram o número de casos em mais da metade, e Zâmbia, Madagascar e a ilha de Zanzibar na Tanzânia também se saíram bem. Mas tais regiões têm tão poucas pessoas, que são um mínimo detalhe nos dados globais.

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