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01/03/2009

Uma ponta de esperança para mulheres africanas com fístulas provocadas pelo parto

The New York Times
Denise Grady Em Dodoma (Tanzânia)
Deitadas lado a lado em uma cama estreita, conversando, rindo e cutucando uma a outra com os cotovelos magros, elas parecem uma dupla de garotas adolescentes trocando piadas e segredos.

Mas a cama fica em uma enfermaria hospitalar lotada, e, nos intervalos entre os risos, Sarah Jonas, 18, e Mwanaidi Swalehe, 17, exibem uma expressão de tristeza. Grávidas aos 16 anos, ambas deram à luz em 2007, após um trabalho de parto que durou dias. Os bebês nasceram mortos, e o parto prolongado provocou um ferimento muito temido nas mães: uma ferida interna chamada fístula, que as deixou incontinentes e ensopadas de urina.

No mês passado, no hospital regional de Dodoma, elas aguardavam cirurgiões especialistas no problema que tentariam reparar o estrago. Cada uma delas já havia passado por duas dolorosas operações anteriores, feitas por outros médicos e que não surtiram resultado.

"Seria ótimo se os médicos tivessem sucesso", diz Jonas, suavemente, no idioma swahili, por meio de um intérprete.

Juntamente com 20 outras mulheres, cuja faixa etária vai da adolescência a pouco mais de 50 anos, Jonas e Swalehe fizeram longas viagens de ônibus das suas aldeias até esta cidade quente e poeirenta para submeterem-se a cirurgias pagas pela Fundação Africana de Medicina e Pesquisa (AMREF, na sigla em inglês), uma organização filantrópica.

A fundação trouxe dois cirurgiões para que estes operem e ensinem outros médicos e enfermeiras de várias partes da Tanzânia a reparar as fístulas e cuidar das pacientes após a cirurgia.

"Esta é uma população vulnerável", diz Gileard Masenga, um dos especialistas do Centro Médico Cristão Kilimanjaro, em Moshi, na Tanzânia. "Essas mulheres estão sofrendo".

A missão - fazer 20 cirurgias em quatro dias - demonstra os desafios para que se forneça tratamento médico em um dos países mais pobres do mundo, com carência de médicos e enfermeiras, um calor escaldante, poucos equipamentos, fornecimento não confiável de energia elétrica e suprimento de sangue escasso. Além disso, é frequente que haja duas pacientes ao mesmo tempo na sala de cirurgia - pacientes que padecem de uma vasta gama de problemas, desde aqueles fáceis de resolver até os muito complexos.

As mulheres preenchem a maior parte da Enfermaria 2, um longo pavilhão de um só andar, com chão de cimento e duas fileiras muito próximas de camas, encostadas em paredes opostas. Todas sofreram de parto obstruído, o que significa que os bebês eram grandes demais ou estavam na posição errada, de forma que não podiam passar pelo canal de nascimento. Quando é prolongado, o parto obstruído muitas vezes mata o bebê que depois disso pode tornar-se flexível o suficiente para passar pela pelve.

O parto obstruído pode matar a mãe também, ou esmagar a bexiga, o útero e a vagina entre os ossos pélvicos dela e o crânio do bebê. O tecido machucado morre, criando uma fístula: um buraco que deixa a urina fluindo constantemente pela vagina. Em alguns casos, o reto é danificado, e as fezes vazam. Algumas mulheres também ficam com os nervos das pernas danificados.

Um dos fatos mais chocantes quanto às mulheres internadas na Enfermaria 2 é o fato de serem muito pequenas. Muitas mal chegam aos 1,52 m de altura, são franzinas e possuem quadris estreitos, o que pode ter contribuído para seus problemas. Crianças que não cresceram integralmente, ou mulheres vitimadas pela desnutrição, apresentam frequentemente pelve pequena, o que faz com que tenham tendência a sofrer de parto obstruído.

As mulheres usam cangas, tecidos enrolados em saias coloridas, que contrastam com a pintura discreta da enfermaria. Sob as saias, muitas delas trazem cangas dobradas entre as pernas para absorver a urina.

Nem mesmo uma cortina separa uma cama da outra. Uma brisa quente ocasional passa pelas janelas cobertas por telas. Moscas zumbem, e uma gata com um filhote perambula pela porta de entrada. Lá fora, cangas que foram lavadas pelas pacientes ou por parentes delas estão estendidas sobre arbustos, áreas gramadas ou em varais de roupa, secando ao sol.

Falando para médicos e enfermeiras em uma sala de aula no hospital, Jeffrey P. Wilkinson, especialistas em reparação de fístulas da Universidade Duke, observa que as mulheres que apresentam fístulas tornam-se muitas vezes párias na sociedade devido ao odor que exalam. Desde julho do ano passado, Wilkinson trabalha no Centro Médico Cristão Kilimanjaro, em Moshi, na Tanzânia, que está colaborando com a Universidade Duke em um projeto para a saúde das mulheres.

"Vi incontáveis pacientes sofrendo de fístula que foram colocadas para fora do ônibus em que viajavam", conta ele. "E às vezes é a família delas que as manda embora, ou constrói uma cabana separada para elas".

Para as mulheres da Enfermaria 2, os médicos visitantes representam a maior esperança de recuperação de uma vida normal.

As fístulas são um flagelo dos pobres, afetando dois milhões de mulheres e garotas, especialmente na África subsaariana e na Ásia - aquelas que não conseguem fazer uma operação cesariana e nem receber outro auxílio médico a tempo. Há muito tempo negligenciadas, as fístulas passaram a ser alvo de atenção cada vez maior nos últimos anos, e grupos sem fins lucrativos, hospitais e governos criaram programas, como este de Dodoma, para oferecer a cirurgia.

Índices de cura de 90%, ou até superiores, são citados com frequência, mas segundo Wilkinson, "Esse não é um número realista".

Segundo ele, pode ser verdade que em quase 90% das pacientes o buraco se feche, mas, mesmo assim, as mulheres que sofreram danos intensos e que apresentam cicatrizes sérias, nem sempre recuperam o controle sobre os nervos e músculos que se faz necessário para impedir o fluxo involuntário de urina.

O ideal seria que as fístulas fossem prevenidas, mas a prevenção - que exige educação, mais hospitais, médicos, parteiras e meios de transporte melhores - está muito menos desenvolvida que o tratamento. No mundo inteiro, há ainda 100 mil novos casos por ano, e a maioria dos especialistas acha que demorará décadas para que se eliminem as fístulas na África, mesmo que o problema já tenha sido erradicado há um século no mundo desenvolvido. A presença contínua das fístulas é um sinal de que os serviços médicos para as mulheres grávidas são terrivelmente inadequados.

"A fístula é um indicador a ser seguido", afirma Wilkinson. "Quando se descobrem pacientes com fístulas, irá se encontrar também mães e bebês morrendo em grande quantidade".

No dia anterior à cirurgia, Jonas senta-se na sua cama, observando ansiosamente uma outra mulher que é trazida em um leito móvel da sala de operações. Algumas vomitaram devido à anestesia, e ela acha a cena perturbadora.

Jonas conta que, quando tinha 16 anos, passou a fazer sexo com um namorado de 19 anos, sem perceber que poderia ficar grávida. E ela rapidamente engravidou. O trabalho de parto durou três dias. Quando foi feita uma cesariana, já era muito tarde. O filho dela sobreviveu apenas uma hora, e ela desenvolveu uma fístula, além de ter sofrido danos nos nervos de uma perna, o que fez com que mancasse.

O namorado negou a paternidade e casou-se com outra, e alguns amigos a abandonaram porque ela passou a ficar constantemente molhada de urina e a cheirar mal. Ela mora em uma aldeia rural, em uma choupana de dois quartos, com os pais, duas irmãs e um irmão. Ela só estudou durante um ano, e não lê nem escreve, mas diz que espera um dia voltar à escola.

A sala de operação em Dodoma só tem espaço para duas mesas de cirurgia, separadas por uma cortina de tecido verde. Duas por vez, as pacientes, envoltas graciosamente em lençóis, como se fossem cangas, entram no recinto. Algumas são tão pequenas que precisam usar uma escada portátil para subir na mesa de operação.

As mulheres sofrem uma aplicação de anestesia na coluna. Elas são anestesiadas da cintura para baixo, e a seguir as suas pernas são levantadas e imobilizadas. Acordadas, elas ficam deitadas em silêncio enquanto os médicos trabalham, Masenga em uma mesa e Wilkinson na outra, cada um deles rodeado por outros médicos que vieram aprender.

Um aparelho de ar condicionado produz mais barulho do que ar frio. Moscas circulam, e às vezes pousam nas pacientes. Um rato caminha ao longo da parede. Não há no aposento nenhum daqueles monitores sonoros que dominam as salas de cirurgia dos Estados Unidos. De vez em quando uma enfermeira mede a pressão arterial das pacientes.

No meio da primeira operação, falta luz. Wilkinson coloca uma lanterna portátil de cabeça e continua trabalhando, mas Masenga fica dependendo da luz do dia. Os aventais e jalecos ficam escuros de suor.

A maioria das cirurgias de fístula é realizada através da vagina, e pode demorar de 30 minutos a várias horas. A operação envolve mais do que simplesmente fechar um buraco costurando-o: é preciso realizar cortes delicados para soltar tecidos vizinhos, de forma que não haja muita tensão nos pontos. E às vezes pedaços de tecido têm que ser cortados e esculpidos para cobrir ou substituir uma área danificada. Às vezes são necessárias várias semanas até que se possa afirmar que a operação teve sucesso.

No final de semana em Dodoma, os cirurgiões disseram que, das 20 operações, algumas foram simples e fáceis, e outras pareceram destinadas a fracassar. Três pacientes necessitaram de reparos tão complicados que foram transferidas para o centro médico de Kilimanjaro.

No início parecia que a operação de Jonas tinha dado certo, enquanto as perspectivas para Swalehe pareciam incertas. Pouco após a cirurgia, as duas jovens caíram violentamente doentes. Swalehe chorou de dor quando os cirurgiões vieram examiná-la. Mas no dia seguinte ambas sorriam, esperando o melhor (no fim das contas, a cirurgia de Jonas não funcionou, e a de Swalehe teve bons resultados).

Um dia após a última operação, os cirurgiões de fístulas foram embora, já pensando nos incontáveis casos que os esperavam.

Tradução: UOL

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