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22/12/2009

Riscos e esperanças para bebês prematuros

The New York Times
Jane E. Brody
Marlo Prescott chama sua filha, Alexis, de "nosso bebê milagroso". Nascida após apenas 25 semanas de gestação e pesando apenas 382 gramas, Alexis é descrita por sua mãe como uma menina de 11 anos "muito doce, muito gentil, ambiciosa, artisticamente talentosa e academicamente dotada", que já escreveu e ilustrou três livros. Ela é magra e, diferente da maioria das crianças nascidas tão prematuramente e tão pequenas, ela é alta para sua idade.

Alexis nasceu em 22 de janeiro de 1998, no Inova Fairfax Hospital for Children, em Falls Church, Virgínia, onde passou os primeiros cinco meses de sua vida, indo para casa finalmente em 19 de maio, com 2 quilos.

Ela faz parte de um crescente número de bebês extremamente prematuros, minúsculos, que atualmente sobrevivem e até mesmo se desenvolvem neste e em outros hospitais, graças a um atendimento pré-natal e pós-natal altamente coordenado e especializado.

O problema do nascimento prematuro permanece teimosamente resistente a mudanças, até mesmo aumentando nos últimos anos, à medida que as técnicas de reprodução assistida resultam em gravidezes de dois ou mais bebês ao mesmo tempo. Mas não houve aumento significativo nos casos de prematuridade extrema, que podem resultar de uma variedade de fatores -no caso de Alexis, um vazamento de líquido amniótico que ameaçava romper o fígado de sua mãe.

Uma série de problemas
É claro, nem todos os bebês tão pequenos quanto Alexis sobrevivem e se desenvolvem tão bem quanto ela.

O neonatologista dela, o dr. Robin Baker, explicou em uma entrevista que a gestação pode fazer uma diferença mais do que o peso no nascimento. Com 25 semanas, disse Baker, Alexis tinha uma chance muito melhor do que aqueles nascidos no extremo da viabilidade, 23 ou 24 semanas.

Diferente de Alexis, que foi poupada dos riscos mais comuns que sofrem os microprematuros, como os neonatologistas descrevem bebês pesando menos de 500 gramas, muitos desses minúsculos sobreviventes enfrentam uma vida inteira de déficits cognitivos, físicos e de desenvolvimento. Alguns médicos até mesmo questionam se sempre é sábio tentar mantê-los vivos.

Em 2004, por exemplo, a Vermont Oxford Network, um consórcio de cerca de 500 hospitais com unidades neonatais intensivas, relatou os resultados de 4.172 nascimentos de bebês com peso entre 401 a 500 gramas. Apenas 17% -690 bebês- sobreviveram para deixar a unidade de terapia intensiva neonatal. A maioria sofria de múltiplos problemas comuns entre os extremamente prematuros, entre eles um buraco entre as câmaras do coração, retinopatia e problemas crônicos no pulmão.

A maioria dos estudos posteriores feitos entre esses sobreviventes minúsculos apontou altos índices de baixo crescimento e desenvolvimento, múltiplos problemas médicos, paralisia cerebral, e déficits cognitivos, incluindo retardo mental.

Os riscos sérios permanecem até mesmo para bebês um tanto maiores, nascidos com peso entre 500 e 1.000 gramas, o limiar para peso extremamente baixo no nascimento. A probabilidade dos bebês sobreviventes experimentarem atrasos de desenvolvimento é especialmente alta entre os pais com baixa escolaridade e com dificuldades financeiras.

Mas mesmo nestas circunstâncias, os bebês com peso extremamente baixo no nascimento agora estão se saindo melhor do que nunca.

No MacDonald Women's Hospital e no Rainbow Babies' and Children's Hospital, em Cleveland, que atendem basicamente a população pobre, os pesquisadores estudam a sobrevivência e o desenvolvimento neurológico dos bebês extremamente pequenos há várias décadas. Dos anos 80 ao início dos anos 2000, grandes aumentos ocorreram no percentual de bebês sobreviventes (de 49% para 71%) e bebês que sobreviveram sem deficiência neurológica (de 65% para 71%) quando reexaminados na idade corrigida de 20 meses.

A sobrevivência no Inova Fairfax, que atende principalmente famílias com alta escolaridade e de classe média, agora está próxima de 90%. O hospital se orgulha do tipo de atendimento que seus bebês prematuros recebem, no que Baker chamou de "abordagem muito bem orquestrada, consistente e metódica, como uma dança". O atendimento começa no pré-natal, ele disse, com todo o possível feito para adiar um nascimento prematuro do bebê.

Assim que nasce um bebê prematuro, disse Baker, "os veteranos lideram o show, com cada bebê contando com seu próprio neonatologista certificado e enfermeiros que sabem o que fazer".

"O foco é no bebê como um todo", ele prosseguiu. "Todo dia, cada bebê é checado sistema por sistema. Toda manhã e toda noite, nós conferimos uns com os outros e discutimos o que cada bebê pode precisar."

Uma atenção especial é dada à pressão sanguínea e à coagulação do bebê, mantendo ambas o mais normal possível para reduzir o risco de sangramento no cérebro, o que pode causar danos neurológicos duradouros.

'Bebês de um milhão de dólares'
Há quatro anos, o hospital contratou Ida Sue Baron, uma neuropsicóloga clínica independente, para avaliar os resultados a longo prazo de seus esforços para salvar bebês nascidos com peso abaixo de 1 quilo. Baron já testou extensivamente até o momento mais de 100 das crianças com 6 anos e as comparou com um número semelhante de crianças normais, nascidas de gestações plenas.

Neste ano, na revista "Early Human Development", Baron e colegas informaram ter encontrado "função neurocognitiva e comportamental apropriada para a idade" em um grupo de crianças em idade escolar, mas cujo peso ao nascer as deixava em "alto risco de deficiência". A equipe ficou surpresa ao encontrar resultados de teste comparáveis entre aqueles nascidos antes a após 26 semanas de gestação e aqueles nascidos com menos ou mais de 750 gramas.

"As crianças não são perfeitas", disse Baron em uma entrevista. "Elas são mais vulneráveis a problemas de atenção, planejamento e memória, mesmo entre aquelas com QI médio. Mas estão se saindo muito melhor do que o previsto.

"Nós começamos a revê-las aos 9 anos e não encontramos nenhuma deterioração à medida que avançavam na escola. A capacidade acadêmica delas não diminuiu e suas funções comportamentais permaneciam estáveis."

A dra. Michele Walsh, uma neonatologista do Children's Hospital, em Cleveland, disse em uma entrevista que o consórcio Vermont manteve "um programa ativo de melhoria da qualidade".

Walsh listou quatro mudanças que podem ser responsáveis pela melhoria recente: um uso mais seletivo dos medicamentos, especialmente os corticosteróides que visam proteger a função pulmonar dos bebês, mas que podem danificar o cérebro quando usados em excesso; fazer todo o possível para evitar infecção; o uso de métodos melhores de ventilação, para reduzir danos aos pulmões; e uma melhor nutrição.

Apesar do antigo temor de que alimentar esses minúsculos bebês prematuros poderia resultar em uma infecção intestinal fatal, agora os bebês estão recebendo o leite materno e muito mais proteína de forma intravenosa, em apoio ao desenvolvimento do cérebro.

Walsh reconheceu que é caro manter esses "bebês de um milhão de dólares" por muitos meses na unidade de terapia intensiva neonatal, "mas distribuído ao longo de um tempo de vida normal e saudável, é muito custo-eficaz: há um retorno ao investimento quando eles ingressam na força de trabalho e pagam impostos".

Tradução: George El Khouri Andolfato

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