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16/05/2010

A pílula que causou mais de uma revolução

The New York Times
Gardiner Harris

A pílula anticoncepcional, cujo aniversário de 50 anos está sendo celebrado este mês, ajudou a transformar inúmeras meninas em mulheres e meninos em homens. Mas uma parte pouco contada da história da pílula é que ela também ajudou a tornar adulta a própria FDA (Food and Drug Administration, agência americana que regula alimentos e medicamentos).

A pílula – comercializada pela primeira vez como Enovid, da G.D. Searle – tem sido chamada de o avanço científico mais importante do século 20. Muita coisa foi escrita sobre como a pílula revolucionou as relações sexuais e sociais, permitindo que mulheres adiassem a gravidez, entrassem no mercado de trabalho e fizessem escolhas de vida que suas mães não puderam fazer – ou, se você prefere, adotassem a promiscuidade e minassem as bases do casamento. Independente disso, meio século após sua aprovação, a pílula ainda é um método líder de contracepção, usado por mais de 100 milhões de mulheres ao redor do mundo.

Porém, a pílula também avançou enormemente no que a Dra. Margaret Hamburg, atual comissária de alimentos e medicamentos, chama de ciência regulatória. Muitos dos passos que estão por trás das aprovações de drogas modernas – testes clínicos extensos, referências constantes a painéis de especialistas de fora, avaliações contínuas da segurança de um medicamento, e comunicação direta entre a FDA e os pacientes – foram criados para lidar com preocupações crescentes em relação à segurança da pílula.

Em termos regulatórios, a pílula trouxe um tipo de reforma: assim como Martinho Lutero insistia que os cristãos podiam se comunicar diretamente com Deus sem a mediação de padres, a pílula acabou fazendo com que a FDA se comunicasse diretamente com os pacientes, sem passar pelos médicos.

Essa mudança, que sofreu forte resistência por parte de alguns grupos de médicos, está bastante estabelecida; hoje, a FDA constantemente exige que muitos remédios tragam alertas significativos, por vezes complexos, que os pacientes deveriam ler e entender.

A pílula foi a pioneira nesse sentido.

“A FDA tinha brigado por anos com a American Medical Association sobre quem deveria falar com os pacientes”, disse Dr. Daniel P. Carpenter, professor de Harvard. “E, com a pílula, a FDA claramente estabeleceu a supremacia”.

O papel da pílula na maturidade da FDA muita vezes foi ignorado porque, logo depois da aprovação do contraceptivo por parte da agência, notícias sobre os efeitos terríveis da talidomina correram o mundo. Essa droga tinha sido introduzida na Europa como um sedativo, mas foi retirada em 1961 depois de ser associada a graves defeitos de nascença em bebês.

Embora a talidomida nunca tenha sido aprovada nos Estados Unidos, o horror envolvendo seus efeitos levou o Congresso a enrijecer o processo de aprovação de drogas, exigindo que os fabricantes provassem que seu remédio era igualmente seguro e eficaz.

Foi um padrão que a FDA já estava colocando em vigor, discretamente, até irregularmente – em parte devido à opinião crescente de que a segurança de um medicamento estava inseparavelmente ligada a sua eficácia.

A Enovid, uma pílula que combinava os hormônios estrogênio e progesterona, já estava sendo prescrita para problemas menstruais. Porém, ao aprová-la como contraceptivo, os analistas da agência americana exigiram que a Searle provasse que a pílula era eficaz para evitar gravidez (se funcionasse, a pílula pouparia as mulheres dos riscos da gravidez e do parto, que diminuiria quaisquer riscos conhecidos da droga).

Assim, a empresa realizou um dos programas de testes clínicos mais extensivos até hoje, disse a Dra. Suzanne Junod, historiadora da FDA. A pílula foi formalmente testada em 897 mulheres, a maioria em Porto Rico e no Haiti.

Os testes foram relativamente curtos e não responderam perguntas fundamentais sobre os riscos de câncer, doença cardíaca e outras doenças crônicas. Incerta em relação aos efeitos de longo prazo dos contraceptivos hormonais, a FDA exigiu que os médicos limitassem a prescrição a no máximo dois anos.

Entretanto, a grande popularidade da pílula logo tornou essa limitação impraticável. Novas versões foram introduzidas, então as mulheres poderiam simplesmente trocar de marca – ou encontrar outro médico para prescrever a pílula antiga. E muitos médicos já ignoravam esse limite de qualquer forma.

Então, em novembro de 1961, um médico britânico relatou no “The Lancet” que uma jovem mulher tinha desenvolvido um coágulo sanguíneo e morrido enquanto tomava a pílula. Em poucos meses, duas fatalidades similares foram relatadas nos Estados Unidos. Em agosto de 1962, a FDA já tinha recebido 26 relatos de usuárias com coágulo sanguíneo.

Até o final de 1964, mais de 4 milhões de mulheres tinham usado a pílula da Searle, e uma onda de competitividade tinha começado a cobrir o mercado. Com algo tão popular, a agência não tinha como saber se os problemas sofridos pelas usuárias estavam relacionados à pílula ou teriam ocorrido de qualquer forma – o tipo de mistério que assola reguladores de medicamentos desde então.

Assim, autoridades da FDA fizeram duas coisas pela primeira vez que acabariam se tornando uma rotina. Eles pediram a um painel de especialistas de fora para analisar as evidências de forma contínua, e eles e reguladores britânicos pressionaram uma grande investigação epidemiológica que se tornaria um modelo para o futuro.

Mesmo antes da pílula, o governo federal americano tinha um longo histórico de usar comitês consultivos para avaliar assuntos específicos e emitir relatórios. Mas, em 1965, a FDA estabeleceu seu primeiro painel consultivo, o Comitê Consultivo de Obstetrícia e Ginecologia, para monitorar a segurança da pílula. A agência possui hoje 32 comitês consultivos permanentes, um deles com 18 painéis diferentes. Esses comitês fornecem conselhos cruciais, não apenas sobre a aprovação ou não de certos medicamentos e aparelhos, mas também sobre como lidar com preocupações de segurança que surgem após a aprovação.

“O que a pílula faz”, disse Dr. Carpenter, de Harvard, “é mostrar à FDA que o monitoramento após a comercialização é um problema difícil”.

O desafio de comunicar esses riscos a pacientes, ao mesmo tempo em que se continuava apoiando o uso contínuo do produto, confundiu autoridades da agência. Protestos por parte de grupos de mulheres e audiências no Capitólio deixaram claro que, apesar das tentativas da FDA, muitas mulheres disseram que tomavam a pílula sem estarem completamente informadas sobre seus riscos.

Frustrada porque alguns médicos não estavam se comunicando adequadamente com seus pacientes, a FDA criou um folheto em 1957 que os médicos poderiam usar para aconselhar pacientes. Muitos médicos, indignados com o que eles consideravam uma intromissão da agência na relação médico-paciente, ou ignoraram o material ou se recusaram a entregá-lo às mulheres que atendiam.

Em 1978, diante de crescentes queixas de que as mulheres não recebiam as informações necessárias, a FDA exigiu que as pacientes recebessem os folhetos quando retirassem suas receitas na farmácia.

“Foi a primeira vez que a agência forneceu informações diretamente a pacientes no ponto de venda, em vez de depender dos médicos”, disse a Dra. Junod, historiadora.

Mais recentemente, os adesivos anticoncepcionais Ortho Evra se tornaram um exemplo claro dos desafios contínuos que a FDA enfrenta numa indústria global e multimilionária, da qual a agência depende para obter informações sobre a segurança de medicamentos.

A Johnson & Johnson desenvolveu o adesivo esperando expor as mulheres a doses ainda menores de estrogênio do que com a pílula. No entanto, os estudos da própria companhia mostraram que o adesivo entregava, na verdade, doses muito mais altas.

A descoberta foi enterrada numa fórmula matemática inserida num relatório de 435 páginas enviado à FDA. A empresa disse ter agido com responsabilidade. Porém, após quatro anos, a FDA emitiu um alerta sobre as altas doses de estrogênio, causando uma diminuição acentuada nas vendas doa adesivos.

Uma última lição sobre a pílula: ninguém sabe ao certo quando comemorar seu aniversário. Dez anos atrás, a agência comemorou a ocasião no dia 23 de junho, a data em que a FDA concedeu aprovação formal para que a Searle comercializasse o produto. Este ano, a agência está celebrando o fato no domingo (9 de maio), que coincide com o período, há 50 anos, em que anunciou sua intenção de aprovar a pílula quando alguns detalhes técnicos foram solucionados. A coincidência de esta data cair este ano no Dia das Mães pode ter influenciado a decisão.

Independente da data, tudo isso representa os primeiros passos da FDA em direção à maturidade.

“A pílula foi um marco no campo da regulamentação de medicamentos”, afirmou Peter Barton Hutt, ex-advogado da agência. “Foi ela que começou tudo”.

Tradução: Gabriela d'Ávila

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