Como o Congresso pode comprometer a reforma da saúde

David Leonhardt

Eu participei recentemente de uma reunião diária de uma equipe de atendimento paliativo em um hospital -médicos, enfermeiros, um assistente social, um capelão e outros, todos trabalhando com pacientes seriamente doentes e com dor extrema. Um dos pacientes era um homem de meia-idade cujo câncer avançado tinha destruído grande parte de um osso importante em sua perna. Sua esposa já realizava o trabalho heróico de cuidar dele e mais seria necessário nos próximos meses.

Mas ela tinha um problema: ela estava ao final de sua licença de saúde. Para continuar cuidando de seu marido, ela teria que abandonar seu emprego. Se abandonasse seu emprego, o casal acabaria perdendo seu plano de saúde.

Tanto o projeto de lei de reforma da saúde aprovado pela Câmara quanto o que o Senado deverá aprovar na Véspera de Natal começarão a eliminar essas escolhas terríveis, ao disponibilizar um plano de saúde para quase todos. Isso, por si só, seria uma grande realização.

Mas não é o suficiente. Nosso sistema de saúde, como estou certo de que você já ouviu a essa altura, também sofre com a escalada dos custos e de uma qualidade desigual. Para uma reforma da saúde ser bem-sucedida, ela também precisa tratar desses problemas.

O projeto de lei do Senado tem o potencial de fazer isso. Ele ainda pode ser melhorado, mas é bem forte. O Escritório de Orçamento do Congresso projeta que o projeto de lei reduziria o déficit em US$ 132 bilhões ao longo da próxima década e aproximadamente US$ 1 trilhão ao longo da década seguinte.

O projeto da Câmara, por sua vez, fracassa em atacar os altos custos e a qualidade desigual. Então a grande dúvida restante a respeito da reforma da saúde é se as negociações entre a Câmara e o Senado, nas próximas semanas, diluirão a reforma ou se, de alguma forma, as negociações a reforçarão.

A presidente da Câmara, Nancy Pelosi, e seus colegas estão claramente em uma situação difícil. Eles parecem destinados a sacrificar o aborto e a opção pública para que o projeto passe pelo Senado. Agora o Senado e a Casa Branca pedirão que tratem de forma mais séria a contenção dos custos.

Mas os especialistas em saúde com os quais falei nesta semana acham que há espaço para um meio-termo sensível. Os líderes liberais da Câmara têm algumas poucas exigências realistas a fazer em troca da aceitação das medidas de controle de custos no projeto no Senado -e possivelmente algumas poucas medidas adicionais que estão sendo defendidas por Jay Rockefeller, Ron Wyden e outros democratas do Senado.

Afinal, como Rockefeller e Wyden mostraram, não há nada que diga que os liberais precisam ser a favor de altos custos médicos.

Aqui, então, está um guia para as futuras negociações:

A questão mais importante será o imposto Cadillac sobre os planos de saúde mais caros fornecidos pelo empregador. "Aborto, a opção pública e o imposto são as três macro questões mais contenciosas, certamente", diz o senador Charles Schumer.

Atualmente, o plano de saúde é uma das poucas formas de compensação que não é tributada. O imposto Cadillac no projeto de lei do Senado mudaria isso, ao tributar qualquer plano familiar que custe mais de US$ 23 mil por ano e qualquer plano individual que custe mais de US$ 8.500. O projeto da Câmara não tem esse imposto.

Qual é o argumento em seu favor? Vários estudos mostraram que os trabalhadores com planos Cadillac não apresentam mais saúde do que os trabalhadores com um plano apenas bom; eles simplesmente recebem mais atendimento médico. E pagam um alto preço por isso. Um dólar que o empregador gasta no plano de saúde é um dólar que deixa de estar disponível na renda. Isso ajuda a explicar por que o único período de baixo crescimento nos custos médicos, ao longo das duas últimas décadas -o final dos anos 90- também foi um período de rápido crescimento da renda.

Sem um imposto Cadillac sério, os conselheiros do presidente Barack Obama não poderiam mais alegar que a reforma da saúde contém uma versão de cada ideia importante sobre controle de custos defendida pelos especialistas. Um grande motivo para o Escritório de Orçamento do Congresso projetar mais de um 1 trilhão de dólares em redução de déficit, ao longo dos próximos 20 anos, é o imposto Cadillac.

O mesmo vale para a comissão independente para o Medicare (o seguro-saúde público americano para idosos e inválidos). Ela teria a autoridade para afastar o Medicare do caro modelo de pagamento de taxa por serviço, sem ficar suscetível ao lobby paroquial.

O projeto da Câmara não pede por uma comissão dessas. O projeto do Senado pede, e ainda foi fortalecido na semana passada. Mas ele permanece falho. Rockefeller, o senador da Virgínia Ocidental em primeiro mandato e um dos defensores da comissão, ainda tem a esperança de que a melhorará. Ele deseja remover as isenções que hospitais e asilos desfrutariam até 2018 e derrubar alguns dos obstáculos burocráticos diante da comissão.

Na versão final do projeto do Senado, Wyden, do Oregon, conquistou uma vitória modesta, porém arduamente conseguida. O projeto de lei permitiria a um pequeno subgrupo de trabalhadores transformar o dinheiro que seu empregador gastaria em um plano de saúde em um voucher. Com esse voucher, os trabalhadores poderiam escolher seu próprio plano, usando a nova bolsa de planos para pequenas empresas e não segurados.

Wyden e o senador Evan Bayh, de Indiana, estão pressionando por mais opções -permitindo a qualquer empregador dar aos seus funcionários a opção de receber um voucher. Isso seria voluntário, mas qualquer coisa que dê aos trabalhadores mais opções e force as seguradoras a competir mais arduamente é um passo na direção certa.

Obviamente, nenhuma dessas ideias provavelmente amolecerá os líderes da Câmara. Então, o que podem exigir?

Para começar, eles podem se manter firmes na data de início dos principais artigos no projeto de lei: 1º de janeiro de 2013, um ano antes do que no projeto no Senado. Isso ajudaria os não segurados. Também ajudaria a esvaziar o argumento de que a reforma da saúde arruinaria o atendimento de saúde -assim como o início do Medicare, um ano após sua aprovação em 1965, derrubou o argumento de que era igual a socialismo.

Segundo, a Câmara pode defender uma bolsa nacional de seguros, em vez das 50 bolsas estaduais diferentes previstas pelo Senado. A experiência Estado por Estado tem seu lugar e não dar aos Estados o direito de opinar a respeito da bolsa seria um erro. Mas 50 bolsas, com 50 sites e 50 conjuntos de regras, parece ser uma receita para duplicação e desperdício.

Finalmente, se os líderes da Câmara estiverem cansados de assistir aos senadores se passando por conservadores fiscais (e estiverem cansados de ser chamados de esbanjadores pelos especialistas), a Câmara pode apontar ao Senado suas próprias fraquezas. O Senado, como a Casa Branca, tem sido deferente aos hospitais, laboratórios farmacêuticos e entidades de médicos. E se a Câmara lutasse por maiores descontos para os medicamentos prescritos, como pede seu projeto de lei -economizando ao governo US$ 10 bilhões por ano no processo? E se a Câmara insistisse em maiores penas aos hospitais que não fazem o suficiente para prevenir infecções hospitalares?

Alguns desses artigos poderiam incomodar a Casa Branca, que trabalhou arduamente para conseguir o apoio do setor à reforma da saúde. Mas dadas todas as concessões desconfortáveis, de último minuto, que a Câmara fará, talvez ela devesse forçar a imposição de mais alguns sacrifícios ao setor de saúde, em nome de uma boa saúde e custos mais baixos.

Logo após o Senado ter chegado a um acordo no último fim de semana, Rahm Emanuel, o chefe de Gabinete da Casa Branca, argumentou que o Partido Democrata se tornou religioso em relação aos custos da saúde. "O que animava o partido desde Franklin Roosevelt era a cobertura universal", disse Emanuel. "No ano passado, eu acho que o partido aderiu ao controle de custos e às mudanças nos incentivos no sistema com fervor igual."

Nós veremos. É verdade que, no início deste ano, muitos democratas demonstravam um interesse apenas modesto pelo controle de custos. Mas na quinta-feira, o Senado provavelmente aprovará um projeto de lei que expandirá a cobertura e reduzirá o déficit

Mas há uma grande distância entre aqui e o projeto de lei final. Nas próximas semanas, o Congresso terá muitas chances de melhorar o projeto de lei do Senado... ou piorá-lo.

Tradução: George El Khouri Andolfato

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