Marcas de uma overdose: pacientes receberam muita radiação

Walt Bogdanich

*Kristine Rebele contribuiu com a reportagem

  • Monica Almeida/The New York Times

    Michel Heuser, executivo que trabalha como produtor de filmes, mostra fotografia de como ficou após ser submetido ao tratamento para sintomas de um ataque cardíaco, em Los Angeles. Ele foi submetido a uma overdose de radiação no centro médico Cedars-Sinai

    Michel Heuser, executivo que trabalha como produtor de filmes, mostra fotografia de como ficou após ser submetido ao tratamento para sintomas de um ataque cardíaco, em Los Angeles. Ele foi submetido a uma overdose de radiação no centro médico Cedars-Sinai

Quando toda uma faixa de cabelo em volta da cabeça de Alain Reyes caiu de forma assustadora, ele não foi o único a temer por sua saúde. Seus colegas de trabalho numa companhia de entregas passaram a evitá-lo, e seu chefe mandou-o para casa, temendo que ele tivesse uma doença contagiosa.

Só mais tarde Reyes descobriu o que havia causado tanto transtorno físico e emocional: ele havia recebido uma overdose de radiação durante um teste para derrame num hospital de Glendale, Califórnia.

Outros pacientes que passaram pelo procedimento, chamado de tomografia computadorizada de perfusão cerebral, também sofreram overdose – 37 deles das proximidades do Centro Médico St. Joseph em Burbank, outros 269 no renomado Centro Médico Cedar-Sinai em Los Angeles e mais dezenas num hospital em Huntsville, Alabama.

As overdoses, que começaram a vir a público no inverno passado, deram início a uma investigação do FDA (agência norte-americana responsável por regulamentar alimentos e medicamentos) para saber por que os pacientes que foram testados com esta tecnologia complexa mas pouco regulamentada foram bombardeados com radiação excessiva. Depois de dez meses a agência ainda não divulgou um relatório sobre o que decobriu.

Mas uma investigação do “The New York Times” descobriu que as overdoses de radiação foram maiores e mais espalhadas do que se acreditava, que os pacientes reportaram sintomas consideravelmente mais sérios do que a perda de cabelo, e que os especialistas dizem que eles poderão ter riscos de apresentar câncer e danos cerebrais a longo prazo.

A investigação também indica como muitas das overdoses ocorreram. Embora em alguns casos os técnicos não sabiam como fazer o teste de forma apropriada, entrevistas com funcionários de hospitais e uma revisão dos registros públicos levantou novas questões sobre o papel dos fabricantes, incluindo a forma como programam seu software e treinam os usuários.

  • Gary Tramontina/The New York Times

    Melissa Faye Adams, no escritório de seu advogado, mostra os cabelos perdidos durante o tratamento de radiação excessiva no Huntsville Hospital

O Times encontrou as maiores overdoses no Hospital Huntsville – de até 13 vezes a quantidade da radiação normalmente usada no teste.

Funcionários do hospital disseram que usaram níveis altos de radiação propositalmente para conseguir imagens mais claras, de acordo com uma enquete feita pela companhia que fornece os aparelhos, a GE Healthcare.

Os especialistas dizem que isso é injustificado e potencialmente perigoso. “É totalmente chocante e impressionante que esta instituição diga que essas doses eram aceitáveis”, disse a Dra. Rebecca Smith-Bindman, professora de radiologia que testemunhou no Congresso sobre a necessidade de mais controle sobre as tomografias computadorizadas (TCs). Mas como o hospital disse que não cometeu nenhum erro, as agências reguladoras não investigaram. O FDA não sabia da intensidade dessas overdoses até que o “Times” chamou a atenção da agência. Agora, o FDA está considerando estender sua investigação, de acordo com o Dr. Alberto Gutierrez, funcionário que supervisiona aparelhos de diagnóstico.

Pacientes que receber overdoses em Huntsville disseram que além de perder o cabelo, tiveram dores de cabeça, perda de memória e confusão. Mas em todas assim tão altas, os pacientes também têm um risco maior de danos cerebrais e câncer, dizem os especialistas.

Um porta-voz do Hospital Huntsville, que agora reconhece que alguns pacientes receberam radiação “elevada”, disse que os funcionários não comentariam o assunto.

Mais casos
Até agora, o número de pacientes de todo o país que receberam uma dose de radiação mais alta do que a esperada passa dos 400 em oito hospitais, seis apenas na Califórnia, de acordo com números fornecidos por hospitais, reguladores e advogados que representam os pacientes. Um funcionário da saúde da Califórnia que teve um papel importante em revelar os casos prevê que muitos mais serão descobertos à medida que os Estados intensificarem sua busca.

“Não acredito que isso não esteja acontecendo no resto do país”, diz Kathleen Kaufman, chefe de gerenciamento de radiação para o Departamento de Saúde Pública do Condado de Los Angeles. “É por isso que estamos ansiosos para que os demais Estados passem a observar isso.”

O FDA também reconhece que o número não corresponde a todas as overdoses.

O caso veio à tona numa época em que os norte-americanos estão recebendo mais radiação do que nunca, resultado de avanços tecnológicos rápidos que melhoram os diagnósticos, mas também podem causar danos à saúde quando as normas de segurança e supervisão falham.

Mesmo quando feito de forma apropriada, a tomografia computadorizada de perfusão cerebral emite uma dose grande de radiação – o equivalente a cerca de 200 raios-X do cérebro. Mas não há parâmetros rígidos para a quantidade máxima de radiação. As overdoses revelam quão pouco a profissão médica compreende a operação desses aparelhos de escaneamento e a natureza dos danos da radiação, assim como os parâmetros pouco rígidos para relatar acidentes quando estes são detectados.

Durante um ano ou mais, médicos e hospitais não detectaram as overdoses embora os pacientes continuassem a relatar padrões distintos de perda de cabelo que correspondiam aos locais onde eles haviam recebido a radiação. Depois que o FDA divulgou um alerta nacional pedindo que os hospitais checassem a emissão de radiação desses testes, alguns hospitais continuaram a permitir overdoses durante semanas, e em alguns casos durante meses depois, de acordo com os relatórios e entrevistas.

Quatro dos hospitais envolvidos foram identificados nos últimos meses: LAC + USC Medical Center, onde um paciente recebem sete vezes e meia a quantidade usada normalmente; o Bakersfield Memorial Hospital, onde 16 pessoas receberam até cinco vezes e meia essa quantidade; o South Lake Hospital no centro da Flórida, onde um número desconhecido de pacientes recebeu 40% mais radiação que o normal, e um hospital ainda não identificado em San Francisco, disseram autoridades do governo.

Nenhuma das overdoses pode ser atribuída ao mal funcionamento dos equipamentos de tomografia, dizem as autoridades do governo.

No Centro Médico adventista de Glendale, onde Reyes e nove outros sofreram overdoses, os funcionários disseram a investigadores estaduais que consultaram a GE no ano passado quando instituíram o novo procedimento para conseguir imagens mais rápidas do fluxo de sangue, mostram relatórios. Mas mesmo assim os funcionários cometeram erros.

Como resultado, disseram funcionários do hospital, uma característica que os técnicos acharam que reduziria os níveis de radiação, na verdade os aumentava. O Cedars-Sinai deu a mesma explicação.

“Havia muita confiança nos fabricantes e confiança na tecnologia, no sentido de que esse tipo de equipamento hoje em dia não permitisse que você emita mais radiação do que o absolutamente necessário”, disse Robert Marchuck, vice-presidente de serviços suplementares no hospital de Glendale.

Um porta-voz da GE, Arvind Gopalratnam, disse que a forma como os scanners foram programados foi “determinada pelo usuário e não pelo fabricante”. A GE, acrescentou ele, não tem registros de que Glendale tenha buscado sua ajuda para instalar o novo procedimento em 2009.

A maioria das overdoses de que se tem notícia, inclusive a maior delas, ocorreu com equipamentos produzidos pela GE Healthcare. Em dois hospitais que usam scanners Toshiba – no LAC + USC e no South Lake na Flórida – oficiais disseram que o fabricante sugeriu configurações do equipamento que acabaram produzindo muita radiação. Representantes da Toshiba concordaram em ser entrevistados no escritório da Califórnia, mas cancelaram abruptamente.

Uma dúzia de vítimas de overdose na Califórnia e no Alabama disse nas entrevistas que a demora para descobrir os testes problemáticos os deixou lutando para entender o que estava acontecendo com sua saúde. Um paciente suspeito que o medicamento que ele havia usado para tratar a queda de cabelo era na verdade o responsável. Outro paciente recebeu injeções de esteroides para deter a queda de cabelo.

Pacientes disseram que os médicos especularam que sua que de cabelo temporária poderia vir de uma variedade de causas – estresse ou rabos de cavalo muito apertados – e que a vermelhidão e as alergias eram causadas pelo sabão em pó usado para lavar os lençóis.

“O que é surpreendente e parece muito óbvio é que, se um paciente chega sem uma faixa de cabelo em torno de toda a circunferência da cabeça, você perguntaria se ele fez uma tomografia”, diz Richard A. Patterson, advogado de Los Angeles que representa alguns dos pacientes. “E não 'o que você comeu no café da manhã ontem que teria feito o seu cabelo cair hoje?'”

As overdoses não discriminaram ninguém. Entre as vítimas estão uma integrante do próprio conselho administrativo do Cedars-Sinai, Ruthe Feldsman, viúva de um executivo de Hollywood cujos créditos de produção incluem o filme “Meu Ódio Será Sua Herança”. Feldman disse que deixou o conselho depois de saber do erro.

O FDA, na tentativa de descobrir a amplitude e a causa das overdoses, depende das informações sobre controle de radiação das autoridades estaduais. Mas se o Estado do Alabama servir como exemplo, a agência não está vendo o quadro completo.

Um porta-voz do Hospital Hunstville, Burr Ingram, disse que cerca de 65 pacientes com suspeita de derrame lá haviam sofrido overdose de radiação. Advogados que representam os pacientes disseram que o número de overdose está próximo de 100.

Entretanto, autoridades do Alabama dizem que o número é zero, uma vez que o Estado não define uma dose máxima aceitável. “Não existe nada parecido com uma overdose”, disse James L. McNees, diretor do Escritório de Controle de Radiação do Alabama.

Hospital em mau momento
Um dia em agosto passado, a funcionária de segurança de radiação no Cedars-Sinai, decidiu que precisava fazer alguma coisa.

Foi um mau momento para uma instituição tão estimada. Pacientes estavam recebendo excesso de radiação durante tomografias computadorizadas de perfusão cerebral, concluíram os funcionários do hospital, e era função de Early contar às autoridades de saúde do condado.

A gênese do alerta de Early foi um acontecimento na manhã de 4 de julho, quando um executivo produtor de filmes de 52 anos, H. Michael Heuser, chegou no departamento de emergência com sintomas de derrame.

Um “código cérebro” foi imediatamente acionado, sinalizando uma situação de vida ou morte. Um coágulo no cérebro pode ser dissolvido com remédios, mas os médicos precisam fazer isso dentro de algumas horas, antes que as células do cérebro morram por falta de oxigênio. Então Heuser foi enviado às pressas para uma sala com vários aparelhos de tomografia computadorizada, onde passou por um estudo de perfusão do cérebro e pelo menos mais um depois. Um exame de TC de perfusão do cérebro, que demora cerca de 45 segundos, pode identificar um derrame através de uma série de imagens do fluxo sanguíneo.

Heuser teve um derrame, do qual se recuperou. Mas outras partes de seu corpo inexplicavelmente começaram a apresentar problemas.

“Tive uma vermelhidão no corpo todo, o corpo, as pernas, axilas, nádegas, costas, tudo com essas marcas vermelhas”, disse Heuser.

Elas queimava em coçavam. Daí tufos de cabelo começaram a cair. “Fiquei totalmente careca numa faixa perfeitamente simétrica de 10 centímetros de largura que se estendia de orelha a orelha em torno da minha cabeça”, lembra-se. O hospital, disse ele, respondeu oferecendo-o uma peruca.

Por fim, um médico ficou tão surpreso com a natureza incomum da perda de cabelo de Heuser que tirou uma foto. Um segundo paciente relatou uma perda de cabelo semelhante. Eventualmente, o hospital fez a conexão, e em 28 de agosto Early ligou para as autoridades de saúde federais, mostram os registros. Daí em diante, com a contagem de overdoses chegando a 269 durante um período de 18 meses, Heuser passou a ser conhecido nos relatórios do governo simplesmente como “Paciente 1”.

Até agora, ninguém no Cedars-Sinai sabe quem programou os scanners responsáveis pelas overdoses, dizem autoridades do hospital. Mas em declarações escritas ao “The Times”, funcionários do hospital disseram que descobriram o que pode ter acontecido.

Normalmente, quanto mais radiação é usada numa TC, melhor é a imagem. Mas por temer que os pacientes recebam mais radiação do que o necessário, a comunidade médica adotou a ideia de usar apenas o necessário para obter uma imagem suficiente para o diagnóstico.

Para fazer isso, a GE oferece uma característica em seu aparelho de TC que pode ajustar automaticamente a dose de acordo com o tamanho do paciente e da parte do corpo. É, segundo o manual da GE, “uma inovação técnica que reduz significativamente a dose de radiação.”

No Cedars-Sinai e no Glendale Adventist, os técnicos usaram a função automática – em vez de um nível de radiação fixo e pré-determinado – para as tomografias de perfusão cerebral.

Mas uma surpresa os aguardava: quando usado com uma determinada configuração da máquina que determina a claridade da imagem, a função automática não reduziu a dose – ela a aumentou.

Como resultado, pacientes do Cedars-Sinai receberam até oito vezes mais radiação do que o necessário, enquanto dez pacientes do Glendale receberam quatro vezes mais, mostram os registros oficiais.

A GE disse que o hospital deveria saber como usar a função automática com segurança. Além disso, disse a GE, a função tem “utilidade limitada” para um exame de perfusão porque o teste tem como objetivo uma área específica do cérebro, e não partes do corpo com diversas profundidades. Além disso, especialistas dizem que imagens com alta claridade não são necessárias para detectar o fluxo de sangue no cérebro.

A GE ainda culpou os técnicos do hospital por não perceber os níveis das doses nas telas de tratamento.
Mas representantes de ambos os hospitais disseram que os responsáveis por treinamento da GE nunca explicaram totalmente a função automática.

Numa declaração, o Cedar-Sinai disse que durante várias visitas de treinamento, a GE nunca mencionou a natureza “contra-intuitiva” da função que promete reduzir a radiação mas acaba por aumentá-la. O hospital também disse que os manuais de uso nunca apontaram que a função automática não tinha muita utilidade para os exames de perfusão.

Um scanner de TC melhor projetado, dizem os especialistas, poderia ter evitado as overdoses, alertando os operadores, ou simplesmente desligando, quando as doses atingem níveis perigosos.

Para Heuser, o paciente 1 do Cedars-Sinai, é inconcebível que um equipamento capaz de emitir uma dose de radiação tão alta não tenha funções de segurança mais rígidas.

“Quando você está num carro e ele se aproxima muito do outro, começa a apitar”, diz ele. “Se você enche a máquina de lavar com muita roupa, ela não funciona. Não tem nenhuma luz vermelha que diz que você está exagerando na radiação.”

Os fabricantes dizem que vão rever essas características nos modelos novos.

Carta padrão, sem desculpas
O Hospital de Huntsville informou os pacientes que eles haviam sofrido overdoses numa carta de duas páginas que não incluiu nenhum pedido de desculpas. A palavra radiação foi mencionada só uma vez – no nono parágrafo.

“Nós identificamos alguns pacientes, inclusive você, que passaram por uma tomografia em que o nível da dose foi elevado”, disse a carta, de 11 de dezembro de 2009.

O reconhecimento por parte dos funcionários do hospital de que 65 pessoas receberam mais radiação demorou a acontecer.

Depois que as overdoses da Califórnia vieram a público, funcionários de Huntsville reviram seu teste e determinaram que o uso de altas doses para conseguir imagens mais claras não foi um erro, e sim, na verdade, algo apropriado, de acordo com o relatório de inspeção da GE. Portanto, eles concluíram que não tinham nenhuma overdose.

Autoridades estaduais e federais disseram que não investigaram Huntsville, porque não havia equipamentos funcionando mal ou porque essas decisões de doses foram consideradas parte da prática da medicina. Como resultado, a única contagem do número de overdoses em Huntsville veio do hospital, e não dos inspetores do governo.

Por outro lado, autoridades da Califórnia fizeram investigações, divulgaram relatórios de inspeção e citaram pelo menos quatro hospitais por errarem na radiação dos pacientes.

Como os funcionários do Hospital de Huntsville recusaram-se a dar entrevista, não está claro se eles descobriram quem sofreu overdose de radiação, quando as overdoses começaram ou por que os pacientes com queda súbita de cabelo não despertaram maiores suspeitas.

Melissa Faye Adamns é uma entre vários pacientes que ainda precisam ser avisados de que sofreram overdose, embora tenham até fotos com a característica faixa sem cabelo. Mais de dois anos atrás, pouco antes de seu 40º aniversário, seu cabelo começou a cair e sua vida começou a se descontrolar de uma forma inquietante. Ela ainda tem uma sacola plástica com seus cabelos e a data marcada: 15/6/08. “Entrei em pânico”, disse ela.

Passou mais um ano e meio de preocupações, visitas frustrantes aos médicos, até que seu cabeleireiro a telefonou um dia em dezembro passado dizendo para comprar um exemplar do jornal local. No jornal, disse o cabeleireiro, havia “uma foto de uma mulher que parece exatamente com você”. A mulher disse que recebe uma dose exagerada de radiação no Hospital Hunsville.

O Dr. Lon Raby, dermatologista do Hunstville, também viu a foto. “Reconheci o padrão”, disse Raby. “Eu tinha visto seis ou oito, todos na mesma época.”

A professora Suzanne Sloan era uma de suas pacientes. Ela também viu a foto. “Nós gritamos”, disse Sloan. “Ela tinha a mesmíssima coisa.”

A busca infrutífera de Sloan por uma explicação a havia levado ao Hospital UAB em Birmingham, Ochsner Health System em Louisiana e à Universidade Vanderbilt no Tennessee. “Eles não tinham ideia”, disse ela. “Perdi sete quilos. Eu não conseguia dormir.”

Sloan tentou cobrir o cabelo que faltava usando grampos. Mas um dia na escola, o vento levantou seu cabelo e as crianças viram a faixa careca. Um deles ficou enjoado e vomitou, diz ela. À medida que as fofocas sobre sua situação se espalhavam, ex-alunos iam até sua sala, alguns deles chorando. “Ouvimos dizer que você está morrendo”, disse um deles. “Há algo que possamos fazer?”

Outra paciente, uma engenheira aeroespacial que contou que teve uma convulsão depois do exame, disse que seu dermatologista escreveu para o Hospital Huntsville preocupado com ela e outro paciente com os mesmos sintomas.

“Mesmo depois que o dermatologista juntou a história de dois pacientes e pediu para que o Hospital Huntsville me contatasse, eles nunca o fizeram”, disse a engenheira, que ofereceu uma foto de sua cabeça sem cabelo, mas pediu que seu nome não fosse revelado por motivos profissionais. Ela disse que sofreu perda de memória e confusão.

Funcionários do Hospital Huntsville disseram que não costumavam registrar os níveis de radiação antes de 2009. O porta-voz Ingram, disse que o hospital mantinha as informações necessárias para calcular a dose, mas recusou-se a dizer se os funcionários haviam revisto as doses para todos os pacientes que passaram por tomografias de perfusão.

A carta padrão que o Huntsville enviou para pacientes que sofreram overdose minimiza os danos que as altas doses de radiação implicam. O hospital disse aos pacientes que pode ocorrer queda de cabelo e vermelhidão na pele, mas que isso passaria. “Nesse momento, não temos recomendações para nenhum tratamento”, dizia a carta.

Especialistas em saúde de vários lugares alertaram para possíveis danos na visão, além do risco mais elevado de desenvolver câncer e danos cerebrais.

Para Smith-Bindman, professora da Universidade da Califórnia, San Francisco, a maior questão levantada por sua revisão dos casos de overdose, incluindo o de Huntsville, é se os sintomas dos pacientes de fato precisavam de um exame tão poderoso para começo de conversa. Ela também percebeu que muitos dos pacientes eram relativamente jovens.

“Esses exames têm doses realmente altas”, disse ela. “E não há sistema para descobrir quem está passando por eles e por que motivo.”

Reduzir os erros é importante, mas o maior desafio, diz ela, é eliminar os exames desnecessários.
“A utilização aumentou dramaticamente, e a sociedade não teve tempo de responder a isso.”

Tradutor: Eloise De Vylder

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