Serra Leoa: o pior lugar do mundo para engravidar

Alex Renton

  • Katrina Manson/Reuters

    Jebbeh Amara posa para foto ao lado dos filhos, em Serra Leoa. No ano passado, Amara perdeu um bebê com malária, devido à falta de acesso ao tratamento. A malária é a doença que mais mata em Serra Leoa, uma ex-colônia britânica na África Ocidental, classificado pela ONU como o país menos desenvolvido do mundo

    Jebbeh Amara posa para foto ao lado dos filhos, em Serra Leoa. No ano passado, Amara perdeu um bebê com malária, devido à falta de acesso ao tratamento. A malária é a doença que mais mata em Serra Leoa, uma ex-colônia britânica na África Ocidental, classificado pela ONU como o país menos desenvolvido do mundo

Serra Leoa exibe regularmente os piores índices de mortalidade infantil e materna do mundo. O índice leonês de 2.000 mortes de mães por 100 mil partos (segundo o Unicef e a Organização Mundial da Saúde) talvez seja o pior do mundo. A média da África subsaariana em 2005 era de 900; na Europa Ocidental a média é de nove. Na África subsaariana, 250 mil mulheres morrem durante o parto todos os anos, sendo que um terço desses óbitos é provocado por problemas simples como hemorragias.

Em muitos países, o parto é a causa mais comum de morte de mulheres jovens. A morte durante o parto é uma tragédia e isso mexe com a consciência dos países ricos. Talvez como resultado disso, as verbas para essa área têm aumentado – de 1,4 bilhão de libras esterlinas (R$ 3,8 bilhões) para 2,3 bilhões de libras esterlinas (R$ 6,2 bilhões) por ano entre 2003 e 2006, segundo a Oxfam. Os gastos com saúde no mundo em desenvolvimento triplicaram na última década. Sendo assim, por que os índices de mortalidade materna continuam tão elevados?

Os analistas de desenvolvimento têm duas respostas. A primeira é a moderna alegação de que “o auxílio humanitário não funciona”, promovida no ano passado em “Dead Aid” (“Auxílio Morto”), um livro da economista zambiana Dambisa Moyo. Moyo afirma que injetar dinheiro em países necessitados sem que haja sistemas para assegurar o emprego apropriado das verbas é algo que promove o clientelismo, a dependência e governos corruptos e ineficientes. Ela pode ter razão. Nos últimos três anos, Serra Leoa recebeu mais de US$ 250 milhões (R$ 444 milhões) da Unicef, do Departamento de Desenvolvimento Internacional britânico e do Banco Mundial para melhorar o sistema de saúde do país – e o ex-ministro da Saúde leonês está aguardando julgamento pelo crime de corrupção.

Mas há um outro argumento que é exposto por organizações como a Oxfam, que sustenta que quando o auxílio não surte efeito, isso se deve em parte às condições e ideias que os doadores impõem aos países que recebem as verbas. E, se esse sistema de ajuda pode fracassar de várias formas, os fatores responsáveis pela mortalidade infantil são igualmente numerosos, a começar pelas questões culturais. O mesmo vale para os problemas relativos à infraestrutura e à mão-de-obra.

Mas em três outras áreas, tentativas de melhorar a saúde materna (e a sobrevivência dos recém-nascidos) fracassaram por causa de preocupações de ordem ideológica das nações doadoras. Essas áreas são, em ordem de importância ascendente: dependência dos sistemas de parto tradicionais, a suspensão de verbas para planejamento familiar e, a mais controversa, a cobrança pelo acesso a serviços médicos.

Na primeira área, foram feitas tentativas de sanar a carência de profissionais de saúde com a reforma de sistemas que existiam havia séculos. Em muitos países, especialmente na África, grandes somas foram investidas no treinamento de parteiras tradicionais. Os resultados foram decepcionantes. Com bastante frequência, descobriu-se que havia menor probabilidade de essas parteiras procurarem auxílio profissional quando acontecia algo de errado. “Se quisermos reduzir a mortalidade materna, não há lugar para as parteiras tradicionais. Quando tentam realizar partos difíceis e anormais, elas criam problemas para nós, e provocam mortes”, afirma Ibrahim Thorlie, consultor chefe do Hospital Maternidade Princesa Christian. Não é possível obter índices modernos de sobrevivência sem instalações modernas.

A segunda área é pura ideologia. Embora tenha aumentado as verbas para a saúde na África, o governo Bush cancelou os fundos para o planejamento familiar, motivado pelo desejo da direita cristão de promover a abstinência sexual. É difícil estimar o impacto disso, mas no ano passada a Organização das Nações Unidas (ONU) calculou que 215 milhões de mulheres em todo o mundo não têm acesso a métodos contraceptivos. Em Serra Leoa, acredita-se que menos de 4% das mulheres usem tais métodos.

E a ideologia também motiva aquele que pode ser o fator mais importante: taxas pagas pelos usuários. Em 1987, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) convocaram uma reunião de cúpula em Bamako, em Mali. A pedido do Banco Mundial, ministros da Saúde de países africanos concordaram em instituir taxas baseadas em pontos segundo o nível de utilização do sistema de saúde, como parte dos planos de ajustamento estrutural que foram aplicados nos países em desenvolvimento para reduzir os gastos estatais.

O princípio de taxas pagas pelos usuários, conhecido como Iniciativa Bamako, foi apoiado pelos principais protagonistas internacionais na área de saúde de países doadores como o Reino Unido. O Banco Mundial calcula que a renda com as taxas pagas por usuários representaram uma parcela de 15% a 20% dos orçamentos para a saúde. As taxas também reduziram o uso perdulário e “frívolo”, especialmente de medicamentos. Aquilo pelo qual se paga é usado de maneira apropriada: o mesmo argumento que introduziu as cobranças por remédios adquiridos mediante receita médica pelo Sistema de Saúde Nacional do Reino Unido.

Em meados da década de noventa, a Iniciativa Bamako foi um elemento central da política de auxílio para serviços públicos. Mas à medida que foram emergindo pesquisas sobre os efeitos das taxas pagas pelos usuários, aumentou a oposição a esse sistema. Algumas das organizações de auxílio mais radicais, como a Médicos sem Fronteiras, a Oxfam e a Save the Children, criaram campanhas contra ele. A ONU e instituições financeiras continuaram apoiando a iniciativa, ainda que as evidências demostrassem que as taxas estavam desencorajando os usuários mais pobres a usar as clínicas de saúde.

As taxas também obrigaram os pobres a vender bens ou pegar dinheiro emprestado a juros exorbitantes quando estavam doentes. Na República Democrática do Congo, descobriu-se que as taxas reduziram tanto o uso “frívolo” do sistema de saúde que o cidadão médio só visitava uma clínica uma vez a cada 6,76 anos. Por toda a África, as taxas foram responsáveis por apenas 5% dos orçamentos de saúde – bem menos do que o prometido pelo Banco Mundial. Enquanto isso, as estatísticas do setor de saúde não melhoraram.

Mas o Banco Mundial e outras instituições não recuariam. A maioria dos autores da Iniciativa Bamako ainda estava em seus escritórios de trabalho e, conforme diz um analista, “eles construíram as suas carreiras sobre as taxas pagas por usuários”. Foi montada uma defesa acalorada, que alegava que quando uma estrutura de saúde é bem administrada – significando que as verbas dos doadores são usadas para o pagamento de salários dos profissionais de saúde, em vez de desaparecerem no processo –, o sistema funciona.

No entanto, ficou claro a partir das estatísticas da ONU que na maioria dos países a utilização dos serviços de saúde estava caindo. Nos países mais problemáticos, as taxas transformaram-se no único meio de manter as clínicas de saúde básica funcionando – e passaram a ser um elemento fundamental dos salários dos indivíduos que nelas trabalhavam.

A rebelião contra a ortodoxia das taxas pagas pelos usuários teve início com toda intensidade em 2001. Poucos dias antes de uma eleição, o presidente ugandense Yoweri Museveni anunciou uma nova política de serviços de saúde gratuitos para todos. Rob Yates, atualmente um assessor graduado da área de saúde do Departamento de Desenvolvimento Internacional britânico, à época trabalhava no Ministério da Saúde de Uganda. “Eu acreditava nas taxas pagas pelos usuários, e duvidava bastante de que a nova política fosse funcionar”, conta ele. Mas Yates logo foi persuadido. Depois que o sistema de saúde gratuito foi instituído, o comparecimento às clínicas de saúde dobrou. Metade dos clientes pertencia ao grupo dos 20% mais pobres do país. “As taxas pagas pelo usuário estavam claramente excluindo os pobres – exatamente os indivíduos que eram o alvo original do programa”.

Yates e outros começaram a divulgar a notícia, armados de uma quantidade enorme de indicadores. No Quênia, quando se cobrou das mulheres apenas 50 pences por um mosquiteiro tratado com inseticida (uma das medidas profiláticas de baixo custo mais eficientes contra a malária), a demanda pelo produto sofreu uma queda de 75%. O uso de vermífugos – um fator importante no desenvolvimento infantil – caiu 80% quando se aplicou uma pequena taxa sobre essas drogas. E, em outubro de 2005, a Iniciativa Bamako recebeu um golpe fatal na forma de um estudo publicado no periódico “British Medical Journal”. O estudo utilizou dados epidemiológicos de 20 países africanos e projetou o que aconteceria se as taxas pagas pelos usuários fossem removidas. A conclusão foi que, a cada ano, as vidas de 233 mil crianças com menos de cinco anos de idade seriam salvas.

Percebendo o sucesso de Uganda, em 2006 o Senegal e Burundi prometeram fornecer serviços de saúde gratuitos a gestantes – apesar da oposição contínua das agências internacionais. Mas os países doadores começaram a mudar de ideia. Em um relatório de 2006, o Departamento de Desenvolvimento Internacional britânico anunciou o apoio aos países que desejassem acabar com a taxa paga pelos usuários, uma medida que foi em breve adotada pela União Europeia.

Àquela altura, muitos dos analistas acreditavam que a abolição das taxas pagas pelos usuários poderia ser, de longe, a medida mais eficiente em termos de custos na área de saúde materna e da criança. Aliada à imunização universal, ela significou que os países pobres da África poderiam, afinal, alcançar as suas metas de desenvolvimento na área de saúde para o milênio. Quase 60% dos nascimentos em Burundi ocorrem agora em instalações de saúde – há cinco anos esse número era de apenas 25%. Atualmente, Zâmbia, Burundi, Níger, Libéria, Quênia, Senegal, Lesoto, Sudão e Gana acabaram com as taxas. Em abril será o momento de os países mais pobres da África adotarem a medida. Com o apoio do Departamento de Desenvolvimento Internacional britânico, Serra Leoa abolirá as taxas para mulheres grávidas e crianças com menos de cinco anos.

Mas algumas vozes recomendam cautela. Dan Harris, pesquisador do Instituto de Desenvolvimento Externo, em Londres, observou a transição em Uganda. Ele diz que pouco depois da abolição das taxas, em 2001, problemas antigos ressurgiram. “O grande aumento do uso do sistema resultou em carência de medicamentos e obrigou as pessoas a recorrerem a clínicas particulares. No fim das contas, o número de pessoas que tiveram que fazer pagamentos catastróficos pelo serviço de saúde não diminuiu muito”. “Há riscos ao se reduzir as taxas muito rapidamente, e é necessário garantir que não haja nenhum financiamento alternativo em vigor, especialmente para profissionais de saúde”, diz Chris Rogers, que foi um dos principais pesquisadores do trabalho publicado no “British Medical Journal” e que atualmente trabalha para a OMS no sudeste da Ásia.

O financiamento do sistema de saúde continua sendo um tópico polêmico. As grandes agências médicas atualmente favorecem certas formas de seguros de saúde, mas isso provavelmente só funcionaria em locais dotados de bons serviços de saúde. Há ideias mais radicais circulando, especialmente em áreas como a de saúde infantil. Em alguns Estados indianos, o governo fornece verbas às mulheres grávidas para que estas usem o dinheiro como lhes aprouver dentro do sistema de saúde; e o México fez o mesmo. Em certas regiões de Serra Leoa, as autoridades passaram a multar as mulheres que não dão à luz em uma clínica. A Oxfam propõe que os índices de mortalidade materna sejam considerados um fator fundamental do desempenho de um país, em vez dos índices de trabalhadores saudáveis ou dos números relativos a gastos per capita.

E, o mais importante, Rob Yates garante que, no futuro, nós procuraremos as evidências de que determinadas regras surtem efeito antes de impô-las aos países pobres. “Esse processo não parece ter funcionado no final da década de oitenta”, escreveu ele no periódico “The Lancet”. “Nós deveríamos ter sabido que tirar dinheiro de pessoas pobres quando estas estão doentes não é uma boa ideia”.

(Alex Renton escreve para o “Times” de Londres e para o “Observer”).

Tradutor: UOL

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