Nenhum corpo é perfeito

Simon Crompton

  • Digital Vision

Minha irmã me telefonou depois de sua última consulta de câncer de mama. Em quatro meses, ela fez três quadrantectomias em um dos seios e mais tecido foi removido de ambos num procedimento de redução. Dessa vez, a análise do laboratório certamente mostrará se ela está livre da doença ou precisará de uma mastectomia. “Bem”, ela suspirou, “ainda não é tão simples”.

Sua experiência me fez refletir sobre um aspecto cada vez mais problemático da medicina ocidental: nossa capacidade de diagnosticar as doenças nos estágios iniciais pode ultrapassar nosso conhecimento do que é melhor fazer nessas situações. Assim que minha irmã descobriu uma inflamação em seu seio direito, ela foi ao médico. Um mamograma revelou que se tratava de algo inofensivo, mas um escaneamento do outro seio mostrou sinais suspeitos. Uma biópsia confirmou que havia um pequeno tumor, cercado por pequenos trechos de carcinoma ductal in situ, conhecido como DCIS: células potencialmente cancerígenas que crescem no interior dos ductos lácteos. O cirurgião precisava remover o tumor, as DCIS e uma margem de tecido normal que o circundava. Mas a análise de tecido pós-operatório indicou que, apesar de terem removido o tumor, a margem ainda continha DCIS. Outra quadrantectomia foi necessária. Isso tampouco resolveu o problema.

Minha irmã procurou outras opiniões. Vários especialistas recomendaram agir de forma preventiva fazendo uma mastectomia do seio esquerdo. Mas um deles sugeriu uma cirurgia de redução em ambos os seios, e sua opinião era apoiada por outro especialista que ela havia consultado anteriormente. Ela optou pela redução. A cirurgia, entretanto, revelou DCIS não só em seu seio esquerdo, mas também no direito.

Normalmente, o próximo passo seria uma mastectomia dupla. Mas minha irmã discutiu em profundidade com médicos que estavam preocupados com o fato de que não existem evidências suficientes para apoiar a “ação preventiva” de alguns cirurgiões, levando em conta os efeitos traumáticos da mastectomia. Ela decidiu resistir à tendência e não fazer o procedimento.

Este é o dilema. O DCIS é a forma mais comum de câncer de mama não invasivo, mas ele continua sendo um mistério. Não sabemos com que frequência ele se torna um câncer invasivo. Pode ser em um entre cinco casos, ou um em um milhão. Mas 20 a 50% dos casos de DCIS resultam em remoção de mama, embora seja provável que milhares de mulheres na Inglaterra estejam vivendo com DCIS e nunca terão câncer de mama invasivo.

Há um problema semelhante com outras doenças. As autópsias mostram que em torno de um terço dos homens que morrem antes dos 60 anos tem câncer de próstata. A maioria nunca descobre e morre de outra coisa. Mas os testes de sangue estão revelando a maioria dos casos de câncer de próstata, e um em cada cinco homens decidem remover a próstata – embora cerca de um terço acabe precisando usar absorventes para incontinência urinária durante anos após a cirurgia, e cerca de dois terços não consigam mais manter uma ereção. Enquanto isso, as ressonâncias magnéticas de corpo inteiro – um meio popular de diagnóstico para os ricos – são capaz de detectar os mínimos problemas.

A empresária Karren Brady fez uma cirurgia neurológica em 2006 depois que uma ressonância magnética revelou um aneurisma (inchaço de uma artéria). Mas uma em cada vinte pessoas desenvolve aneurismas cerebrais. A chance de um sangramento que cause danos no cérebro é de cerca de uma em 2 mil por ano – e os riscos de uma neurocirurgia são bem maiores. Nos EUA e em partes da Europa, exames sofisticados como a ressonância magnética são cada vez mais usados pradetectar o câncer de mama. Mas Monica Morrow, do centro Sloan-Kettering para o câncer em Nova York, diz que eles resultam em mais biópsias e a ansiedade para as pacientes, sem provas de que melhorem a sobrevivência a longo prazo. Uma revisão de 2009 publicada no jornal da American Cancer Society concluiu que as ressonâncias antes da cirurgia de mama tendiam a mudar a abordagem do cirurgião, da cirurgia conservadora para a mastectomia, apesar de não haver provas de que a remoção dos seios seja melhor para as pacientes. O perigo, então, é que nós nos arriscamos a um excesso de tratamentos potencialmente perigosos porque sabemos que existe alguma coisa ali – e não porque tratar essa coisa fará com que vivamos mais tempo e mais felizes.

Este é um problema compreensível, nascido da determinação dos médicos em nos tratar e de nossa relutância em viver com a doença. Numa cirurgia de câncer, os médicos seguem a orientação local e nacional sobre que ação devem tomar em circunstâncias específicas. Mas quando as provas dos riscos e benefícios do tratamento não são conclusivas, como no caso do DCIS, existe pouca orientação. Em circunstâncias como essas, a determinação natural dos médicos para curar pode levar ao excesso de tratamento. “Tendemos a errar por excesso de cautela”, diz Michel Douek, cirurgião de mama consultor do Guy's and St Thomas' National Health Service Trust. “A ideia é tirar tudo, completamente, a menos que haja provas em contrário. É mais difícil dizer aos pacientes que eles têm alguma coisa e é melhor não fazer nada.”

Mas quando não há uma resposta definitiva sobre o tratamento, muitos pacientes se beneficiam de saber isso claramente: uma pesquisa feita por psicólogos do University College London indica que pacientes que compartilham a decisão com seus médicos sofrem menos de depressão e tendem a aderir melhor aos tratamentos. Quando minha irmã descobriu que a mastectomia não evitava a volta do câncer, e que muitas mulheres se arrependem depois do procedimento, ela decidiu não fazer uma nova cirurgia e preferiu a radioterapia e o tratamento hormonal. Isso também tem riscos. Mas 18 meses depois, apesar de alguns efeitos colaterais, ela está mais ou menos de volta à sua vida normal, e recebeu a notícia de que não tinha mais nada depois do último check-up.

Podemos lidar melhor com a incerteza se nos livrarmos da ideia de que a perfeição é o nosso estado normal. Harvey Eisenberg tem um laboratório particular de diagnóstico na Califórnia. Das 25 mil pessoas que ele examinou, apenas 10 mostraram anormalidades.

Ironicamente, pode ser que o próprio câncer que nos ajude a entrar num acordo com a imperfeição. Sua incidência está aumentando porque nós vivemos mais tempo, e os avanços em diagnóstico e tratamento significam que uma proporção cada vez maior de pessoas acabarão tendo câncer – uma doença frequentemente incurável, mas controlável com medicamentos. Se viver com a doença se tornar menos amedrontador, poderemos começar a reconsiderar a postura padrão dos cirurgiões, aquela que diz que: “se tiver dúvida, arranque.”

(Simon Crompton é o escritor freelance de 2009 da Associação de Jornalistas de Medicina)

Tradutor: Eloise De Vylder

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