Opinião: Uruguai é modelo ao tornar o aborto mais seguro

Patrick Adams*

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Mesmo quando o aborto era ilegal, médicos se organizaram para informar às mulheres grávidas sobre suas opções e prometeram tratamento pós-aborto

Com o anúncio em abril passado de que o vírus da zika, que se espalha pela América Latina, pode causar microcefalia no útero, líderes de toda a região passaram a sofrer uma pressão crescente para relaxar algumas das leis antiaborto mais restritivas do mundo.

Somente dois países da América Latina tornaram o aborto legal e amplamente disponível. Cuba foi o primeiro, em 1979, e o Uruguai o segundo, em 2012. Mas é a experiência deste último, um dos países mais democráticos da América Latina, que oferece uma lição de reforma --ou pelo menos uma imagem do que é possível.

Começou dez anos antes da aprovação da lei, com um protocolo médico chamado de "Modelo Uruguai". Descrito por seus idealizadores como um "passo intermediário" em direção à legalização do aborto, o protocolo se destinava a dar maior segurança a muitos abortos que eram realizados de forma clandestina.

De fato, no final dos anos 1990, os abortos inseguros eram uma das principais causas de mortalidade materna no Uruguai, respondendo por quase 30% das mortes maternas. Em nenhum lugar o problema era mais acentuado que no Hospital Pereira Rossell, a principal maternidade pública do país, que atende à população de baixa renda em Montevidéu, a capital.

Lá, quase a metade de todas as mortes maternas se deviam a abortos inseguros, e em 2001 um grupo de ginecologistas, psicólogos, parteiras e assistentes sociais decidiu agir.

"A situação era dramática", lembra o doutor Leonel Briozzo, vice-ministro da Saúde Pública do Uruguai.

Então um professor-adjunto na Universidade da República, Briozzo liderou o grupo, chamado de "Iniciativas Sanitárias", em um programa piloto no Pereira Rossell, com um objetivo: dar às mulheres que pensavam em praticar o aborto informações precisas e factuais, livres de julgamento, sobre, entre outras coisas, o uso de medicamentos para interromper a gravidez.

Como em outros países onde o aborto era criminalizado, as mulheres no Uruguai recorriam à droga misoprostol (Cytotec), que foi desenvolvida originalmente como terapia para úlcera.

Quando o Cytotec chegou ao mercado em 1985, o fabricante, Searle, esperava que levasse a um "renascimento do fluxo de produtos" --um plano grandioso para revitalizar o negócio farmacêutico da companhia sob seu então presidente e executivo-chefe, Donald Rumsfeld, que havia sido secretário da Defesa do presidente americano Gerald Ford e voltaria ao cargo com o presidente George W. Bush.

A Searle não previu que para as mulheres que só tinham um controle limitado de suas vidas reprodutivas a advertência no rótulo --"Cytotec não deve ser ingerido por mulheres grávidas"-- seria um marketing melhor que qualquer campanha publicitária. Ela sugeria uma possibilidade que valia a pena, e quando se descobriu que era mais segura e eficaz que outros procedimentos de fundo de quintal a popularidade das pílulas explodiu.

No Cytotec, milhões de mulheres de repente tiveram acesso a uma opção barata e vendida livremente para interromper a gravidez em casa e fazer parecer um aborto natural. A empresa de Rumsfeld havia inadvertidamente armado as pobres e despossuídas com uma nova ferramenta --o tipo de tecnologia que poderia causar uma revolução.

Os governos reagiram limitando as vendas da droga a hospitais ou farmácias registradas junto às autoridades. Alguns Estados do Brasil proibiram completamente o misoprostol. E embora as mulheres pudessem obtê-lo no mercado negro, como fizeram, estudos sugerem que elas o usaram com pouco conhecimento das doses adequadas ou modos de administração, efeitos colaterais ou cuidados posteriores. Algumas disseram ter confundido misoprostol com outras pílulas, como anticoncepcionais de emergência e orais.

"O uso do misoprostol na prática clandestina de abortos se desenvolveu amplamente em uma base de tentativa e erro", escreveu Joanna N. Erdman, diretora-assistente e catedrática MacBain em Direito e Políticas de Saúde na Escola de Direito Schulich, na Universidade Dalhousie, em um artigo em 2011 no "Journal of Law and Gender" de Harvard.

A questão, acrescentou ela, "era como alcançar as mulheres com informação sobre uso seguro em ambientes jurídicos restritivos".

O modelo uruguaio ofereceu um caminho.

Inspirados pelos programas de troca de agulhas destinados a evitar a disseminação do HIV, Briozzo e seus colegas uruguaios adotaram para o problema a chamada abordagem de redução de danos. Esta encara o aborto principalmente como uma questão de saúde pública. Enquanto reconhece a proibição no Código Penal do aborto como crime em seu país (com exceção dos casos de estupro e incesto ou para preservar a saúde da mulher), eles defenderam que o aborto tem um "antes" e um "depois" e que durante esses períodos os órgãos de saúde eram obrigados a intervir.

Em uma "visita antes", um médico confirmaria a gravidez e seu período de gestação, identificaria qualquer condição patológica e determinaria se a mulher se qualifica para um aborto legal. Nesse caso, serviços de aborto seriam prestados sob solicitação. Se não, o médico forneceria à mulher uma supervisão baseada em evidências de diferentes métodos de aborto clandestino; os riscos associados a cada método e sua legalidade; alternativas ao aborto e apoio social disponíveis caso a mulher decidisse continuar a gravidez.

Embora o médico explicasse como usar corretamente o misoprostol, ele (ou ela) não daria informação sobre como ou onde obter a droga, porque isso seria contra a lei. "Não era um conselho", diz Erdman. "Não era prescrever ou promover", e foi isso, diz ela, que permitiu que o modelo uruguaio funcionasse dentro da lei.

Em um trabalho de 2006 sobre o programa piloto, Briozzo e seus colegas descreveram a "visita antes" como uma "oportunidade para que as mulheres fossem vistas como cidadãs, com direitos, que deviam receber informação que lhes garantisse uma melhor posição para tomar decisões, segundo sua própria situação, ambiente e valores".

Todas as mulheres que faziam a "visita antes" eram incentivadas a voltar para uma "visita depois", para cuidados pré-natais ou pós-aborto, dependendo do que decidissem fazer. Para as que tivessem escolhido o aborto, o médico, "com absoluta confidencialidade", confirmaria a interrupção completa da gravidez e trataria qualquer complicação. A aspiração uterina era realizada nas mulheres com abortos incompletos. E todas recebiam contraceptivos.

Das 675 mulheres que participaram da "visita antes" entre março de 2004 e junho de 2005, 495 voltaram para a "visita depois". Das 439 sobre as quais havia informação, quase 90% tinham decidido interromper a gravidez, todas usando misoprostol. (As demais tinham escolhido continuar a gravidez, não estavam grávidas, haviam abortado ou cumpriam as exigências para um aborto legal no hospital.)

Os resultados foram notáveis: dentre as mulheres que participaram do programa, não houve mortes maternas ou complicações graves por causa do aborto. Tampouco houve casos de sepsia pós-aborto, que havia sido uma das principais causas de morte em abortos inseguros, com uma média de dez casos por ano, no Pereira Rossell.

Mais difícil de quantificar, embora talvez mais importante, foi a extensão em que o programa alterou a percepção pública. Antes de seu início, disse Briozzo em uma entrevista por telefone, o aborto só era mencionado "na seção de crimes do jornal". Mas depois "os artigos eram sobre saúde e direitos humanos". Com a redução dos danos, "é possível mudar como as pessoas pensam sobre o problema", disse ele. "O potencial desse modelo é o potencial de mudar a política pública do país."

De fato, embora se passassem mais oito anos para que o Uruguai legalizasse o aborto, o governo aprovou uma regulamentação para expandir o modelo a todas as instalações do setor público --um reconhecimento tácito de que o direito à saúde, como definido pela lei humanitária internacional, "inclui o direito a buscar, receber e compartilhar informações" e, além disso, que esse direito obriga o Estado a "se abster de limitar o acesso a" ou "reter ou intencionalmente representar erroneamente informação relacionada à saúde".

Durante vários anos, as Iniciativas Sanitárias funcionaram com organizações internacionais para replicar o modelo uruguaio em outros nove países --todos maiores, mais pobres e mais conservadores socialmente que o Uruguai. Em nenhum deles, até hoje, o Modelo Uruguaio foi transformado em lei ou adotado em nível nacional, mas defensores dizem que ele teve um claro impacto no aborto inseguro em muitas comunidades onde foi adotado. Ele também deu coragem aos provedores nesses locais para falar publicamente, segundo os defensores.

De acordo com Giselle Carino, diretora-regional da Federação Internacional de Paternidade Planejada para o hemisfério ocidental, que apoiou a expansão do Modelo Uruguai, o melhor exemplo disso talvez seja o que aconteceu em Uganda. Vários anos atrás, Carino e seus colegas levaram Charles Kiggundu, então presidente da associação de ginecologistas e obstetras de Uganda, a Montevidéu, onde ele conheceu Briozzo e viu o modelo em ação.

"Ele é muito respeitado em Uganda e estava frustrado porque tantas mulheres lá morriam de aborto inseguro", lembra Carino.

Depois de voltar a seu país, Kiggundu implementou o modelo no Hospital Mulago, na capital, Kampala, e assumiu uma posição pública sobre a questão --algo importante em um país tão conservador quanto Uganda, que abriga um veemente movimento anti-gay.

"O país gasta 7,5 bilhões de xelins por ano tratando complicações de abortos realizados sem segurança", disse Kiggundu a jornalistas ugandenses em julho passado. Mas, acrescentou, "quando falamos em educação sexual vocês dizem não. Quando falamos em anticoncepcionais vocês dizem não. Quando falamos em abortos seguros vocês dizem não. Então o que vocês querem?"

Meses depois, autoridades de saúde da vizinha Tanzânia implementaram o Modelo Uruguai como estudo de pesquisa em um centro de saúde pública na capital, Dar es Salaam. Carino indica que na Tanzânia, assim como em grande parte da América Latina afetada pela zika, o aborto só é permitido quando a gravidez põe em risco a vida ou a saúde da mulher.

"Pensamos que o Modelo Uruguai pode abrir possibilidades para as mulheres onde a zika é uma ameaça --no Brasil, na América Central." Afinal, disse ela, não é que os ministérios da Saúde não estejam preocupados com o aborto inseguro, que, segundo a Organização Mundial de Saúde, respondem por ao menos 10% das mortes maternas na América Latina e no Caribe e impõem um alto custo aos sistemas de saúde.

Mas, diante das condições legais existentes, "eles são limitados em sua capacidade de abordá-lo". O modelo lhes fornece, segundo ela, os meios para agir imediatamente e sem envolver a lei.

Briozzo nota que, além da tragédia da mortalidade materna em si, a morte de uma mãe reduz de modo significativo a probabilidade de sobrevivência de seus filhos.

"Então, ao nosso ver, somos o 'movimento pró-vida'", diz ela. "Em toda a América Latina é possível adotar essa abordagem de redução de danos, oferecer acesso à informação com neutralidade, confidencialidade e humanidade. Esse é o direito da mulher."

*Patrick Adams é um jornalista independente que escreve sobre saúde pública

Tradutor: Luiz Roberto Mendes Gonçalves

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