Afroamericanos recebem tratamento médico pior

Liz Szabo

Quando Mary Grant fez uma mastectomia em julho, não só perdeu a mama, mas também a dignidade. Grant, 52, de Laurens, na Carolina do Sul, nunca recebeu uma prótese e têm vergonha de sair de casa.

Ela não pode pagar os remédios para evitar a volta do câncer, nem para tratar a depressão ou a hipertensão. "Sinto como se as paredes estivessem se fechando a minha volta", disse ela.

Os médicos sabem há anos que membros das minorias, como Grant, que é negra, tendem a receber tratamento médico inferior que os brancos, mesmo quando têm a mesma renda, nível de instrução e sintomas.

Muitos especialistas inicialmente assumiram que os negros e brancos iam para os mesmos hospitais, mas eram tratados diferentemente, diz Peter Bach, autor de um estudo influente sobre disparidades raciais.

Estudos de Bach e outros sugerem uma explicação diferente: o sistema de saúde americano continua dividido por raça, assim como os bairros, as escolas e outros aspectos da vida americana.

"Afroamericanos vivem em lugares diferentes dos brancos e, em geral, são tratados em hospitais de baixa categoria", diz Amitabh Chandra, professor assistente da Universidade Harvard e co-autor de um artigo sobre disparidades na saúde.

O estudo, publicado nesta quarta-feira (26/10) na revista "Circulation", sugere que os pacientes negros se concentram em um pequeno número de hospitais de fraco desempenho. Quase 70% dos pacientes negros com ataque cardíaco foram atendidos em apenas 20% dos centros médicos, de acordo com o estudo, que examinou mais de um milhão de casos de pessoas que receberam Medicare entre 1997 e 2001.

Nos hospitais que tratam da maior parte dos negros, os índices de fatalidade por ataque cardíaco foram 19% mais altos que nos hospitais que tratavam apenas vítimas brancas do mesmo mal.

"Se os negros fossem para os mesmos hospitais que os brancos, haveria 1.000 mortes a menos", diz o autor principal Jonathan Skinner, professor da Faculdade de Medicina Dartmouth.

As forças que contribuem para as disparidades na saúde são complexas demais para serem superadas por uma solução única, dizem os especialistas. Muitos médicos querem aumentar as verbas para centros médicos para os pobres. Outros fomentam um aumento da "educação em saúde" entre as minorias.

No entanto, muitos pesquisadores dizem que as divisões raciais do país também poderiam mostrar aos políticos como atacar o problema. Ao melhorar hospitais que atendem as minorias, o país cuidaria melhor de todos e começaria a diminuir o vão racial ao mesmo tempo.

"Não podemos mudar onde as pessoas moram, mas podemos mudar o que acontece dentro de uma sala de cirurgia", disse Bach, epidemiologista do Centro de Câncer Memorial Sloan-Kettering, de Nova York.

Hospitais também enfrentam diferenças

Otis Brawley, que dirige a unidade de câncer do Hospital Grady em Atlanta, diz que é fácil ver por que as instalações que tratam das minorias e dos pobres estão em dificuldades: elas perdem dinheiro com muitos pacientes.

As salas de emergência não recusam ninguém, mesmo os que não podem pagar as contas, diz Brawley, vice-diretor do Instituto do Câncer Winship, na Universidade Emory em Atlanta. Com o tempo, isso prejudica a capacidade do hospital de tratar todos os pacientes.

Hospitais em comunidades pobres também sofrem com as desigualdades na forma como o governo paga o atendimento médico, diz Hoangmai Pham, pesquisadora de saúde do Centro para Estudos de Mudança no Sistema de Saúde, em Washington.

O programa federal para idosos, Medicare, requer que os pacientes paguem 20% de suas contas. Muitos médicos se recusam a atender pacientes sem dinheiro ou outra garantia de que cobrirão os custos, diz Brawley.

O Medicaid, que cobre o atendimento médico de pobres e inválidos, paga aos médicos quase um terço a menos que o Medicare para os mesmos serviços, de acordo com uma análise de 2004 da revista "Health Affairs".

Os autores concluíram que o baixo valor pago ao médico de Medicaid, estabelecido por cada Estado de acordo com suas prioridades, afasta os médicos. Cerca de 60% aceitam novos pacientes de Medicaid, de acordo com o relatório.

Por causa disso, diz Pham, seus pacientes em uma clínica em bairro pobre esperam meses para serem atendidos por especialistas, mesmo quando têm problemas urgentes.

"Há muita segregação física, e há a segregação reforçada pela política de pagamento", disse Pham. A não ser que o país mude a forma como paga os médicos, "a mensagem que estamos passando aos médicos é: 'Não nos importamos se você atende os pacientes pobres e não vamos pagar mais se o fizer'."

O governo tem a oportunidade de ajudar a todos a terem melhor atendimento médico, disse Bach, assessor dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid, chamado CMS.

Especialistas já desenvolveram padrões de atendimento a serem seguidos pelos médicos e hospitais para tratamentos provados cientificamente. Bach está desenvolvendo formas de medir como os médicos cumprem esses padrões e depois compensar os que dão o melhor atendimento ou os que mais melhoram seus padrões.

No início do ano, a Medicare lançou um programa experimental que pagar mais aos médicos e clínicas quando melhoram o atendimento de pacientes com doenças crônicas, disse Mark McClellan, administrador do CMS, que contribuiu para o artigo da revista Circulation quando trabalhava em Stanford. Ele disse que esse sistema pode dar mais incentivo aos médicos que atendem os necessitados.

A pesquisa já mostra que o foco na qualidade pode ajudar a reduzir as disparidades raciais, disse Bach.

Uma iniciativa do Medicare com tratamento por diálise, por exemplo, quase eliminou a diferença entre o número de negros e brancos que recebem tratamento adequado, de acordo com um artigo de 2003 na revista "Journal of the American Medical Association" (Jama).

Mesmo sem compensar ou punir os médicos, o simples fato de acompanhar os resultados parece beneficiar as minorias, disse Bach. As disparidades raciais estreitaram significativamente entre pacientes admitidos pelo Medicare em planos que exigem que os médicos e hospitais informem seus resultados. Não houve melhora nos planos que não foram obrigados a tanto, de acordo com estudos publicados em agosto na revista "The New England Journal of Medicine".

Alguns médicos dizem que estão cansados dos programas que pagam mais pelo desempenho. Um estudo publicado neste mês pela Jama revelou que o programa recompensava os médicos que já tinham o melhor desempenho --não os que apresentavam melhoras.

Atendimento à comunidade

Até os mais bem sucedidos programas de melhoria da qualidade têm suas limitações, diz Ashwini Sehgal, especialista renal em Cleveland, que chefiou o estudo de diálise do Medicare. Ele concluiu que os médicos melhoraram seu desempenho somente nas medidas que podiam controlar e que tinham pouca influência em questões como nutrição, vital para pacientes com falência renal, ou dificuldades como transporte e creche.

Levar o bom atendimento médico para onde as pessoas vivem pode ser uma forma de minimizar essas barreiras, disse LeRoy Graham, pneumologista de Atlanta. Ele fundou um programa chamado Nem Uma Vida a Mais, que envia educadores de asma e terapeutas respiratórios para igrejas negras.

"Dizemos para as pessoas que elas têm que se defender", disse Graham. "Dizemos: 'Isso é o que você deve esperar do tratamento. Se você tivesse um carro que quebrasse assim que saísse da oficina, você voltaria, certo? Eles têm que ouvir vocês.'"

Em um artigo da revista "Circulation" de março, os pesquisadores concluíram que pacientes de Baltimore que freqüentavam centros comunitários de saúde perto de suas casas, com salas de exercício e creches gratuitas, tinham maior chance de diminuir seu risco de doença cardiovascular do que os que procuravam os atendimentos clínicos tradicionais.

O Departamento de Serviços e Recursos da Saúde patrocina quase 3.800 centros de saúde pelos EUA. Esses centros eliminaram disparidades de qualidade e acesso à saúde entre seus pacientes, de acordo com o Relatório de Disparidades na Saúde Nacional.

Esforços para expandir e melhorar o atendimento aos pobres serão bem vindos para pacientes como Mary Grant. Ela diz que foi eliminada do Medicaid, que dá apoio a mães com dependentes em casa, depois que seu filho adolescente foi preso.

Apesar de uma assistente social tê-la ajudado a preencher um pedido de medicamentos gratuitos, ela diz que perdeu as esperanças em quase tudo além de Deus e que tem medo de ir ao médico porque não tem como pagar.

"Rezo tanto", diz ela, "que talvez um dia minhas preces serão atendidas". Brancos na mesma situação social são bem atendidos, diz pesquisa Deborah Weinberg

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