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17/10/2006
Na medicina, as evidências podem ser confusas

Rita Rubin

A medicina está cheia de erros:

- Durante anos, os médicos instaram as mulheres a tomar estrogênio após a menopausa para proteger seus corações. Mas em 2002, um estudo com 16.000 mulheres revelou que aquelas que tomavam estrogênio e progestina de fato tinham mais ataques cardíacos do que as que tomavam placebo. Em 2004, um estudo similar revelou que a ingestão do estrogênio puro não trazia benefícios ao coração.

- Nos anos 80, os médicos receitavam entusiasticamente duas novas drogas que pareciam eliminar um tipo de batimento cardíaco potencialmente perigoso. Mas em 1989 um estudo concluiu que, comparadas ao placebo, as drogas de fato aumentavam o risco de morte súbita.

- Um estudo de 1968 com um paciente em coma concluiu que a dexametasona, um corticosteróide, poderia salvar a vida de pacientes com malária cerebral fatal. Mas uma pesquisa com 100 pacientes em coma com malária cerebral em 1982 concluiu que, comparada ao placebo, a dexametasona de fato prolongava o coma.

Em cada um desses exemplos, um ensaio controlado randômico, no qual os pacientes selecionados randômicos recebiam tratamento ou placebo, apagaram crenças antigas. Tais ensaios são a base da "medicina com base em evidências", que talvez seja o tema que mais une os médicos.

Os críticos condenam a medicina com base em evidências, chamando-a de "livro de receitas" que desvaloriza a experiência do médico e a preferência dos pacientes. Já seus defensores alegam que as evidências dos ensaios controlados detiveram o fluxo de dólares públicos e privados para tratamentos inúteis e até nocivos. E mais importante, dizem eles, a informação obtida salvou inúmeras vidas.

Os dois lados concordam em um ponto: é virtualmente impossível acompanhar as últimas evidências.

Considere que existem 25.000 revistas médicas no mundo, diz o obstetra David Grimes, vice-presidente de assuntos biomédicos da Saúde Familiar Internacional em Research Triangle Park, Carolina do Norte. "No primeiro dia de aula de medicina ficamos defasados e nunca mais conseguimos recuperar a defasagem", disse Grimes.

Comparada com, digamos, a astronomia, a medicina é "uma ciência razoavelmente jovem, com muitos acertos e erros", observa Grimes. A ciência médica data desde a Revolução Francesa, no final do século 18, diz ele, e o primeiro ensaio controlado randômico, uma comparação do antibiótico estreptomicina com um placebo no tratamento da tuberculose, só foi publicado em 1948. Desde então, houve um milhão, diz Grimes.

Os médicos sempre tiveram que equilibrar o conhecimento adquirido na faculdade com o que estão vendo com seus próprios pacientes e o que lêem nas revistas médicas, diz o oncologista Paul Wallace, consultor do Kaiser Permanente Care Management Institute, em Oakland. Antigamente, porém, mergulhar na literatura significava simplesmente abrir um livro-texto, observa Wallace.

Hoje, no entanto, são publicados cerca de 82 ensaios controlados randômicos por dia na literatura médica, diz Paul Keckley, diretor executivo do Centro Vanderbilt de Medicina com Base em Evidências, em Nashville. O residente que não consegue ler e lembrar-se de 19 deles fica para trás, diz ele.

Esse fato mostra a ampla gama de opiniões médicas que os pacientes poderão encontrar, disse Keckley. "Se você levasse seu carro para consertar e cinco mecânicos propusessem cinco planos diferentes, você ficaria preocupado", diz ele. "O mesmo está acontecendo com a saúde."

Para ajudar os médicos a se atualizarem, várias revistas peneiram a literatura científica, selecionam os ensaios mais significativos e os resumem. Brian Haynes edita duas revistas desse tipo: Evidence-Based Medicine e ACP Journal Club.

A Evidence-Based Medicine tem uma equipe de sete pesquisadores, que lêem cerca de 120 revistas médicas. Cerca de um em cada 50 artigos passa na primeira triagem, diz Haynes, diretor de epidemiologia e bioestatística na Universidade McMaster em Hamilton, Ontário. "Eles são enviados para revisores médicos da especialidade." Sua tarefa? "Dizer-nos se é muito diferente do que já sabem", diz Haynes.

Ensaios randômicos com controle diferem dos estudos observacionais nos quais os pacientes escolhem um tratamento particular e são comparados com os que não optaram por aquele tratamento. A história do estrogênio ilustra a debilidade dos estudos observacionais. Estudo após estudo de mulheres após a menopausa que escolheram tomar o estrogênio concluiu que tinham muito menos ataques cardíacos do que as outras mulheres. Mas elas também tendiam a ter maior nível de escolaridade e estilos de vida mais saudáveis. Aparentemente, essas diferenças, e não o estrogênio, mereciam o crédito por seus corações mais saudáveis.

A edição de outubro da Evidence-Based Medicine ilustra a ampla variedade de ensaios cobertos pela revista: aconselhamento por telefone ajuda fumantes a pararem de fumar; acrescentar a droga salmeterol às medicações comuns contra asma pode aumentar as mortes relacionadas à respiração; há poucas evidências de que mudanças em estilo de vida podem prevenir azia.

Ainda assim, somente 50% a 60% das principais condições que levam à hospitalização de pacientes de residentes foram estudadas em ensaios controlados randômicos, diz Haneys.

Ajuste lento

Mesmo quando as evidências são claras, os médicos e hospitais às vezes são lentos em mudar suas práticas. Alfred Hallstrom, bioestatístico na Universidade de Washington, supervisionou o ensaio de 1980 que revelou que duas drogas usadas para tratar um tipo de batimento cardíaco irregular de fato aumentavam o risco de morte.

Quando o ensaio concluiu que a encainide e a flecainide eram nocivas, "muitas pessoas suspeitaram que havia algo de errado no estudo, e não nas drogas", lembra-se Hallstrom. "Os estudos não randômicos publicados eram tão atraentes. Rapidamente estavam se tornando as drogas recomendadas."

Os médicos finalmente pararam de receitá-las por causa do ensaio. "Não acho que (o uso dos medicamentos) parou tão rápido quanto se esperaria. O preconceito em torno do benefício dessas drogas era muito forte", disse Hallstrom.

Algumas vezes, os médicos são lentos em adotarem terapias comprovadas. Por exemplo, coágulos sangüíneos, a principal causa evitável de doença e morte nos hospitais.

"Sabemos como impedir isso de acontecer", diz Haynes, citando botas de compressão e heparina, medicação que raleia o sangue. "Os estudos nos ambientes hospitalares mostram que menos de um terço dos pacientes recebem essas intervenções. Depois, ganham algo que não pediram - um trombo."

No início de 2004, a penas um terço dos pacientes de risco recebiam medidas preventivas contra tromboses no Hospital Jeanes, na Filadélfia, diz Patrick McDonnell, que chefiou um esforço para melhorar essa estatística.

McDonnell, professor de farmácia clínica da Universidade Temple, organizou uma palestra pra médicos sobre o assunto, e George Miller, farmacêutico do hospital de 200 leitos, desenvolveu um formulário de uma página para ajudar os médicos a avaliarem se os pacientes admitidos têm risco de formar coágulos. Fatores de risco incluem câncer e insuficiência cardíaca, assim como obesidade e idade acima de 40 anos.

O clínico geral John Woodward, diretor do comitê de farmácia e terapêutica do Jeanes, diz que os médicos às vezes estão ocupados demais com os problemas urgentes dos pacientes para considerarem algo que talvez nunca aconteça, como uma trombose. "Sua primeira tarefa é fazê-los respirar", diz Woodward.

Para ele, a campanha para impedir tromboses é pessoal. Há cinco anos, sua sogra morreu subitamente, horas depois de chegar em casa após uma cirurgia na vesícula. "Acreditamos que morreu por causa de um coágulo em seus pulmões", diz Woodward. "Era idosa, tinha feito uma cirurgia. Não usamos métodos profiláticos. Foi uma dessas mortes evitáveis, acreditamos."

No final do mês passado, no Jeanes, Beth Torrito foi considerada paciente de alto risco de trombose por sua idade e pelo fato de estar se submetendo a uma grande cirurgia por um cisto ovariano rompido. Quando hospitalizada, ela recebeu três doses de heparina por dia no abdome.

Diferentemente de muitos, Torrito, 45, conhecia a profilaxia. Quando sua mãe falecida estava se recuperando de uma cirurgia de quadril em casa, há cinco anos, ela "costumava dar-lhe doses de heparina, então sabia exatamente o que eram", disse Torrito, de Elkins Park, Pa. As injeções deixaram marcas, disse ela, mas sabe que eram para seu próprio bem.

Ao aumentar a consciência dos médicos sobre a possibilidade de trombose, o Jeanes acusou um aumento no uso de medidas preventivas e um declínio do problema, disse McDonnell. Desde o início do programa, a percentagem de pacientes que apresentam tromboses caiu de quase 3% para abaixo de 1%, diz McDonnell.

A sabedoria tem seu lugar

A medicina com base nas evidências tem críticos proeminentes, inclusive a ex-diretora dos Institutos Nacionais de Saúde, Bernadine Healy, que criou a Iniciativa de Saúde da Mulher, o estudo de controle randômico que derrubou a noção popular de que mulheres após a menopausa podem proteger seus corações tomando hormônios. "Se não fosse feito naquela época... acho que teríamos estrogênio adicionado à água potável hoje", diz Healy.

Ainda assim, "a implicação é que a medicina que era praticada até 1990 não tinha base em evidências e não tinha base na ciência", diz Healy. Apesar de ser "apaixonada" por ensaios randômicos controlados, ela explica: "Estou apenas dizendo que existem muitas dimensões de evidências. Há que haver certa quantidade de sabedoria e uma certa quantidade de compreensão clínica."

Gordon Guyatt, professor de epidemiologia clínica e bioestatística da Universidade McMaster que cunhou a expressão "medicina baseada em evidências" em 1990, diz que os médicos devem ter um "respeito saudável"
pelas evidências, mas não devem ser tiranizados por elas.

Segundo Hallstrom, até mesmo alguns dos pesquisadores envolvidos na pesquisa das drogas para batimentos cardíacos irregulares talvez ainda receitem as drogas para pacientes mais velhos, diz Hallstrom. Os médicos acreditam que talvez valha à pena aumentar o risco de morte desses pacientes para eliminar as arritmias e melhorar a qualidade de vida deles.

Enquanto Haynes, editor da Evidence-Based Medicine diz: "A evidência não toma decisões. Ela dá alguma informação sobre as possibilidades do que pode acontecer. Quem toma decisões sobre a saúde são o paciente e o médico."

Tradução: Deborah Weinberg

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