The New York Times: Gripe suína expôs fraquezas de autoridades e especialistas

Lawrence K. Altman
The New York Times

Enquanto a epidemia de gripe suína, com apenas três meses de duração, gera o caos durante o inverno do hemisfério sul, autoridades dos Estados Unidos buscam pistas para lidar com seu provável retorno a este país no outono, antes que uma vacina possa proteger um grande número de pessoas.

Embora muito sobre a pandemia e o vírus permaneça desconhecido, especialistas dizem que esta epidemia expôs diversas fraquezas na capacidade de reação mundial à súbita emergência de uma doença amplamente disseminada.



No geral, a gravidade da pandemia tem sido "moderada" frente a pandemias anteriores de gripe, diz a Organização Mundial de Saúde, embora tenha se espalhado com uma "velocidade sem precedentes" a pelo menos 168 países.

Apesar de a gripe atacar principalmente nos meses mais frios, o vírus da variante suína, o A(H1N1), varreu os acampamentos de verão nos Estados Unidos e no Canadá. Esse padrão levou à crença predominante de que muito mais pessoas contrairão a gripe suína do que a gripe sazonal neste outono e inverno, mas que o país pode enfrentar epidemias de ambos os tipos, talvez em momentos diferentes.

Uma das fraquezas apontadas pelas autoridades e especialistas é, apesar de anos de planejamento, a evidente inadequação (sob vários aspectos) da infraestrutura do departamento de saúde em muitos países, incluindo os Estados Unidos, para lidar com a aparição repentina de um novo tipo de gripe. Além disso, o número de camas em unidades de tratamento intensivo e pronto-socorros é limitado, assim como equipamentos, a exemplo de respiradores, responsáveis por ajudar os pacientes a respirar quando o vírus ataca os pulmões.

Outro problema é a comunicação.

Autoridades e especialistas dizem ter aprendido muito a respeito da gripe suína em humanos. Porém, uma parte relativamente pequena dessas informações, incluindo resumos periódicos do que foi aprendido desde o início da pandemia, foi divulgada e publicada. Alguns peritos dizem que os pesquisadores estavam esperando para publicar em revistas acadêmicas, o que pode levar meses ou mais. Essas revistas impõem severas penalidades à divulgação de informações antes da publicação, embora afirmem eximir questões de saúde pública. Qualquer que seja o motivo, atrasos nessa divulgação podem obstruir planos de reação da saúde pública.

Poucos especialistas conseguem se igualar à visão pessoal que o Dr. Richard P. Wenzel, diretor do departamento de medicina interna da Virginia Commonwealth University, em Richmond, teve sobre a atividade do vírus da gripe suína nos Estados Unidos, México e quatro países da América do Sul. Por convite de ex-aprendizes desses países, e com a ajuda de algum apoio de viagem por parte da indústria, ele os visitou para observar casos, aconselhar sobre medidas de controle e criticar seus dados.

Wenzel, ex-presidente da Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, disse ter observado um amplo espectro de doenças partindo da gripe suína humana: de pessoas que experimentavam poucos sintomas, ou nenhum deles, àquelas que rapidamente desenvolviam complicações e morriam.

Sintomas variados

A definição padrão para a gripe inclui febre. Porém, um estranho atributo do novo vírus é a ausência de febre numa proporção significativa dos casos documentados, mesmo após alguns pacientes ficarem seriamente doentes. No Chile, foi aproximadamente a metade. No México, um terço, e nos outros lugares foi ainda menos, segundo Wenzel. A falta de febre foi apontada por outros observadores em muitos casos canadenses.

A análise de dados de espécimes ainda não testados pode trazer luz sobre a frequência com que os indivíduos infectados - e que não apresentam febre - disseminam o vírus.

Epidemiologistas destacam a necessidade de uma rigorosa metodologia para produzir os dados confiáveis que são cruciais ao planejamento. Por exemplo, existe uma necessidade de se considerar o espaço de várias semanas que pode ocorrer entre o aparecimento de sintomas e a morte, na gripe e em outras doenças. A incapacidade de se levar esse intervalo em consideração pode subestimar seriamente a taxa de mortalidade, dependendo de quando a informação for obtida no decorrer da pandemia.

Dessa forma, a ausência de febre entre proporções substanciais de pacientes, quando a febre é especificada na definição, pode causar uma séria subestimação de totais de casos.

Além disso, a ausência de febre limita a utilidade das leituras térmicas para identificar pessoas infectadas e, assim, controlar a pandemia.

Diarreia é um sintoma que parece ocorrer numa porcentagem maior de casos do que na gripe sazonal, dando claros motivos para reforçar a importância de se lavar as mãos frequentemente.

Wenzel disse ter implorado aos médicos que examinassem as fezes dos pacientes, para determinar a frequência com que o vírus está presente e a extensão pela qual elas são responsáveis pela transmissão. Poucos estudos como esse foram realizados, e existem relatos de laboratórios que receberam amostras inadequadas para os exames.

Pouca informação específica está disponível sobre quando as pessoas infectadas param de espalhar o vírus. Essa informação é particularmente necessária para aqueles com sistemas imunológicos debilitados por infecções de HIV, quimioterapia e remédios antirrejeição usados em transplantes de órgãos.

Médicos mexicanos descobriram o vírus da gripe suína nas mãos de trabalhadores, em mesas próximas das camas dos pacientes, em outras superfícies duras e num mouse de computador, disse Wenzel. Então, ele acrescentou, "o controle de infecção em hospitais precisa ser persistente para evitar a disseminação, especialmente entre aqueles com sistemas imunológicos enfraquecidos".

O curso da doença pode se tornar um risco mortal em apenas algumas horas, entre pacientes que demonstraram apenas sintomas leves, conta Wenzel, mas suas visitas mostraram que "médicos sabem muito pouco sobre quais tratamentos funcionam nos casos graves".

Médicos argentinos e mexicanos apontaram que os casos atingem o pico num período de quatro semanas, caem substancialmente ao longo de algumas semanas, e então aparecem em outros locais do país, diz Wenzel.

Dois atributos mais incomuns do novo vírus mostram que a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, e a obesidade parecem aumentar o risco de complicações da infecção.

O Dr. Anthony E. Fiore, epidemiologista de gripe do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, localizado em Atlanta, afirmou que "fomos incapazes de encontrar" artigos publicados que olhavam a obesidade como um fator de risco.

Estudos estão a caminho, continuou ele, para esclarecer se a obesidade é um fator de risco independente para complicações de gripe, ou se pessoas obesas possuem condições, como problemas cardíacos, asma e outros problemas crônicos dos pulmões, capazes de colocá-los em tal risco.

O Dr. William Schaffner, presidente de medicina preventiva na Universidade Vanderbilt, em Nashville, disse que muitas pessoas estavam relutantes em reconhecer que eles, ou membros de sua família, eram obesos. Os dez centros de um programa patrocinado pelo CCD para acompanhar as hospitalizações por gripe, segundo ele, começaram coletando informações de altura, peso e índice de massa corporal para determinar a predisposição da obesidade a complicações.

Novas demandas

Médicos envolvidos ativamente no cuidado dos pacientes são atrapalhados pela falta de um exame rápido, padronizado e confiável para determinar se um indivíduo tem a gripe suína ou outra doença respiratória. O diagnóstico da gripe suína A (H1N1) precisa ser obtido através de exames especiais conhecidos como PCR, sigla em Inglês para reação em cadeia da polimerase. Os testes são usados em laboratórios de pesquisa e, além disso, são disponibilizados apenas através de departamentos de saúde locais e estaduais.

Os exames PCR, mesmo se oferecidos por um laboratório comercial, geralmente não podem ser feitos a tempo para ajudar um médico a determinar se o paciente num consultório, clínica ou hospital está com gripe suína ou sazonal - um fator na determinação para apontar qual tratamento oferecer.

A situação impôs novas demandas a departamentos de saúde locais e estaduais, que vêm trabalhando sob severas restrições orçamentárias. Departamentos de saúde realizando o teste podem ser capazes de dizer a praticantes médicos sobre a atividade da gripe suína em regiões geográficas, mas não em casos individuais.

"Estamos diagnosticamente presos", disse Schaffner, acrescentando, "Enquanto tivermos expectativas aumentadas sobre o que os departamentos de saúde podem fazer, e a ciência por trás disso, não temos a infra-estrutura para fazê-lo".

Por exemplo, na última primavera, a equipe de Schaffner, em Vanderbilt, conduziu exercícios para re-testar seus planos de pandemias, e aprendeu que, enquanto algumas coisas funcionavam muito bem, outras apresentavam problemas.

A área reservada à construção de uma clínica expandida de ambulatório já não existia, pois um novo edifício havia sido construído. "Então temos de encontrar um novo local rapidamente", disse Schaffner. Adicionalmente, alguns elementos do plano de pandemia não foram terminados porque a equipe estivera ocupada com outras coisas.

Os exercícios também mostraram a necessidade de planejar melhor a substituição de administradores de hospitais ausentes, "que são essenciais para determinar em que fase de seu plano de pandemia você deve entrar".

Schaffner está tentando alertar outras instituições a respeito dos tipos de lacunas identificadas em Vanderbilt, que se esforçou para estar bem preparado.

Profissionais da saúde e o público, segundo Schaffner, deveriam receber mais informações, e num prazo mais curto, com o que foi aprendido sobre a pandemia de gripe suína. Algumas dessas informações são muitas vezes relatadas em reuniões científicas, mas o verão é uma calmaria para esses encontros.

Em relação a algumas das lacunas em detalhes clínicos e epidemiológicos, Schaffner disse que "vale a pena ser durão e dizer como não sabemos mais".

Tradução: Pedro Kuyumjian

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