Pela 1ª vez, bebê recebe transfusão e transplante ainda no útero

Nos três meses antes de nascer, Elianna Constantino recebeu cinco transfusões de sangue e um transplante de medula óssea. Tudo isso foi feito com uma agulha passada pelo abdômen e o útero de sua mãe, na veia de seu cordão umbilical.

Elianna, que nasceu em 1º de fevereiro com um grito forte e cabelos muito pretos, tem uma doença genética que geralmente mata o feto antes de nascer. A condição, chamada talassemia alfa maior, deixa as células vermelhas do sangue incapazes de transportar oxigênio pelo corpo, causando anemia severa, insuficiência cardíaca e danos cerebrais.

As transfusões no útero a mantiveram viva, mas só trataram sua doença. O transplante de medula óssea tem o potencial de curá-la. Se conseguirá ou não ainda é cedo para dizer.

Elianna e sua mãe, Nichelle Obar, foram as primeiras pacientes em um experimento que supera os limites da terapia fetal, campo já conhecido por sua ousadia.

Se o tratamento der certo, poderá abrir a porta para o uso de transplantes de medula óssea antes do nascimento, para curar não apenas a doença sanguínea de Elianna, mas também anemia falciforme, hemofilia e outras doenças hereditárias, algumas tão graves que o diagnóstico prenatal pode levar os pais a interromper a gravidez.

A medula óssea é considerada uma cura potencial porque lida com as células-tronco, que podem criar substitutos para células que estão ausentes ou defeituosas em consequência de problemas genéticos.

"Esta linha de trabalho desloca o campo da cirurgia fetal, que atualmente consiste em grandes operações de distúrbios anatômicos, para uma nova direção de terapias moleculares e celulares dadas de forma não invasiva", disse a doutora Tippi MacKenzie, cirurgiã pediátrica e fetal que lidera o estudo no Hospital Infantil Benioff, parte da Universidade da Califórnia em San Francisco.

Obar, 40, e seu marido, Chris Constantino, 37, são saudáveis, mas souberam durante a primeira gravidez dela que são portadores de talassemia. Há várias formas da doença, e no mundo todo cerca de 100 mil crianças por ano nascem com casos graves. Milhões de pessoas são portadoras, mais comumente na Ásia, no Mediterrâneo, na África ou no Oriente Médio.

Os portadores em geral são saudáveis, mas quando dois deles têm filhos juntos as crianças correm o risco de ter a doença. Os ascendentes de Obar são filipinos e porto-riquenhos; seu marido é filipino. Eles vivem em Kilauea, na ilha havaiana de Kauai.

Seu primeiro filho, Gabriel, hoje com 3 anos, é saudável. Mas cada filho que eles concebem tem a probabilidade de 1 em 4 de ser afetado, e durante a segunda gravidez de Obar seus médicos estavam de prontidão para a doença.

Eles a encontraram. Um ultrassom na 18ª semana mostrou que o coração de Elianna tinha o dobro do tamanho que deveria ter, e fluido se acumulava ao redor de seus pulmões e outros órgãos. O fluxo de sangue em seu cérebro era anormalmente rápido, um sinal de anemia grave.

Tudo apontava para a talassemia alfa maior --a pior forma da doença. O médico e conselheiro genético de Obar advertiu o casal de que sua filha talvez não sobrevivesse.

"Seu coração trabalhava tão forte", disse Obar com lágrimas nos olhos.

Os bebês com talassemia alfa maior não tratada que de algum modo sobrevivem até o nascimento quase sempre têm graves danos cerebrais devido à falta de oxigênio.

As transfusões no cordão umbilical durante a gravidez podem salvar o feto e evitar dano cerebral. A criança precisará então de transfusões a cada três ou quatro semanas de vida; os procedimentos custam cerca de US$ 50 mil por ano e apresentam riscos, especialmente um perigoso acúmulo de ferro.

Um transplante de medula após o nascimento pode curar a doença, mas só se for encontrado um doador adequado. O transplante também tem seus perigos, e custa cerca de US$ 150 mil.

Muitos obstetras nem sequer falam aos pacientes sobre as transfusões, disse MacKenzie.

"Todo mundo hoje é aconselhado a abortar", disse o doutor Elliott Vichinsky, um dos parceiros de pesquisa de MacKenzie e fundador do Centro Abrangente de Talassemia do Norte da Califórnia no Hospital Infantil Benioff da UCSF em Oakland. "Nós compreendemos que as famílias devem tomar a decisão que for melhor para elas. Estamos apenas dizendo que elas devem receber a informação de que há outras opções."

Alguns médicos temem as transfusões porque acham que mesmo que a criança sobreviva ainda haverá um risco muito grande de danos cerebrais significativos. Um relatório do ano passado sobre um registro internacional de sobreviventes revelou que 20% (11 de 55) tiveram atrasos sérios em seu desenvolvimento neurológico. Outro artigo encontrou atrasos em 29% (4 de 14).

MacKenzie e Vichinsky disseram que não tentam desencorajar os pais que decidem fazer o aborto. Mas alguns preferem evitá-lo.

"Essas não são gravidezes indesejadas", disse MacKenzie. "Somos totalmente a favor da opção. Estas são gravidezes desejadas, para quem a terapia pode ser oferecida. E você pode ter a opção de interromper ou de fazer a terapia, mas a linha final é que você deve saber das opções. E admitimos que é uma escolha muito pessoal, mas nós como médicos precisamos lhes dar essas opções."

O conselheiro genético de Obar mencionou a interrupção --mas também as transfusões. Ela e seu marido preferiram as transfusões.

O conselheiro também descreveu o estudo de MacKenzie. A chance de que o transplante pudesse ajudar sua filha lhes interessou, embora eles soubessem que era um experimento e que não havia garantias. Nesta etapa inicial da pesquisa, o objetivo básico do estudo era descobrir se o tratamento era seguro.

O objetivo geral da terapia fetal é agir cedo o suficiente para minimizar ou até prevenir danos duradouros de problemas severos que começam no útero. Com um transplante de medula óssea, a vantagem adicional de praticá-lo antes do nascimento é que o sistema imune do feto ainda não está totalmente desenvolvido, por isso é improvável que rejeite o transplante.

Pode parecer incompreensível dar a um feto com uma doença genética células-tronco da mãe que transmitiu os genes ruins. Mas pode funcionar. Se a mãe for uma portadora saudável, suas células-tronco também têm as cópias dos genes bons de que a criança precisa.

As pessoas têm duas cópias de quase todo gene, uma de cada pai. A talassemia alfa maior envolve dois genes, e duas cópias defeituosas de cada um.

Um feto com a doença tem quatro cópias ruins. Mas cada pai tem apenas duas cópias ruins --e duas boas. Assim, as células-tronco da mãe podem produzir células sanguíneas boas para a criança.

Na primeira visita de Obar à UCSF em outubro, na 21ª semana de gravidez, Elianna estava tão doente que a equipe temeu que ela estivesse quase morta, e lhe deu uma transfusão quase imediatamente, segundo a doutora MacKenzie. Ela rapidamente começou a melhorar.

A equipe então retirou medula óssea dos ossos do quadril de Obar, e juntamente com a segunda transfusão a Elianna --cerca de uma semana após a primeira--, infundiram cerca de 50 milhões de células-tronco de sua mãe, um número enorme comparado com o dos transplantes comuns.

As células-tronco se abrigam na medula óssea, e o motivo dessa dose tão grande foi dar às novas células a maior chance possível de deslocar as defeituosas de Elianna e produzir um suprimento de sangue saudável para ela. Ela recebeu mais três transfusões nos meses seguintes, até seu nascimento.
Em um sentido, o experimento já foi um sucesso: não houve efeitos adversos na mãe ou no bebê, portanto o tratamento parece seguro.

"Estou entusiasmada porque foi seguro e factível", disse MacKenzie, acrescentando que também foi importante "passar a mensagem de que as transfusões fetais para talassemia alfa salvam vidas". Ela espera realizar transplantes em alguns outros pacientes, ver como eles se saem e então decidir como proceder.

Até agora para Elianna, em seus primeiros três meses, não houve benefícios evidentes do transplante. Como todas as crianças com seu problema sanguíneo, ela precisa receber uma transfusão a cada três semanas.

Mas testes descobriram algumas células-tronco de sua mãe em seu sangue. Não se sabe se elas começarão a ajudá-la. Caso contrário, seus pais poderão eventualmente optar por um transplante de medula óssea para curar a doença e livrá-la de uma vida de transfusões.