A relação entre a circuncisão e a propagação do HIV

Patrick Pognant, em seu artigo “É preciso salvar os prepúcios!”, publicada no dia 14 de janeiro de 2012 no site do “Le Monde”, através de uma argumentação enganosa incita o leitor a “se revoltar contra a preconização da circuncisão no combate à transmissão do HIV”. Acima de tudo, ao considerar que as posições do relatório de 2011 da Unaids e os estudos nos quais ela se baseia pertencem ao “domínio da crença”, ele questiona o princípio e a própria integridade do pensamento científico sobre o qual devem se basear todas as recomendações de saúde pública.

Desde o surgimento da epidemia, a hipótese de uma relação entre ausência de circuncisão e propagação do HIV - o vírus da Aids - foi corroborada por mais de cinquenta estudos observacionais. Suas constatações levam todas à mesma conclusão: nos países do Sul e do Leste da África, onde os homens não são circuncidados, a porcentagem de pessoas infectadas, da ordem de 15%, é pelo menos três vezes maior que em outros países da África onde a circuncisão é a norma.

Do ponto de vista fisiológico, esse fenômeno encontra sua explicação na estrutura particular da superfície interna do prepúcio. Como é um grande reservatório de células-alvo do vírus e fica exposta durante o ato sexual, ela aumenta a suscetibilidade dos homens não circuncidados ao facilitar a entrada do HIV em seus organismos.

Entre 2005 e 2007, três estudos experimentais, incluindo um francês, avaliaram o efeito da circuncisão masculina realizada por médicos em diversas comunidades subsaarianas. Seus resultados, espantosamente convergentes, estabeleceram que os homens circuncidados tinham um risco aproximadamente 60% menor de serem infectados pelo HIV. Esses estudos, de metodologia considerada “padrão-ouro” para a avaliação de um tratamento ou de uma intervenção, foram realizados respeitando estritamente normas que regem a pesquisa científica e publicados nas revistas médicas mais prestigiosas.

Em 2007, foi com base nesses resultados e após uma consulta internacional de especialistas reunindo governos, sociedade civil, pesquisadores, defensores de direitos humanos, ativistas e investidores, que foram feitas as recomendações da OMS e da Unaids para a difusão da circuncisão masculina nas comunidades onde a epidemia é forte e o índice de circuncisão é baixo. Como todo método de prevenção responsável, essas recomendações vêm acompanhadas de instruções precisas para guiar as atividades de comunicação e de promoção da saúde sexual, e fazem parte de um arsenal de combate ao HIV, que também engloba a promoção dos testes de detecção, do uso do preservativo e da redução do número de parceiros sexuais.

Além disso, fazemos questão de tranquilizar Pognant, que se preocupa com “a qualidade das intervenções cirúrgicas na escala pretendida pela Unaids e pela OMS nas populações africanas”. A intervenção cirúrgica evidentemente foi desenvolvida segundo normas de qualidade internacional e adaptada a meios com recursos limitados. Sua instauração em grande escala mostrou sua viabilidade, sua aceitabilidade e um índice muito baixo de reações adversas. Seu custo de 40 euros foi calculado com base no preço de um kit descartável, cerca de 15 euros, e no custo da mão de obra local.

Assim, a estimativa que chega a 800 milhões de euros a serem investidos durante cinco anos para obter um real impacto sobre a epidemia é mais do que aceitável no domínio da promoção da saúde na África. De fato, cinco circuncisões permitem evitar uma infecção e, portanto, um tratamento para o resto da vida através de antirretrovirais, cujo custa gira em torno de 90 euros ao ano - ou seja, quase metade daquilo que custa para evitar uma infecção. As economias associadas aos tratamentos evitados deverão ser consideráveis e chegar a mais de 1,5 bilhão de euros em vinte anos. O benefício dessa intervenção deve ser apreciado sobretudo em termos de vidas humanas: ao mesmo tempo, a popularização da circuncisão deverá prevenir quase 6 milhões de infecções e mais de 3 milhões de mortes prematuras entre homens, mulheres e crianças.

Coordenado por uma equipe francesa, o projeto ANRS 12126 oferece desde 2008 à comunidade de Orange Farm, uma township da África do Sul onde mais de um em cada seis adultos é portador do vírus da Aids, um programa de circuncisão voluntária gratuita. Até o momento, mais de 25 mil homens receberam uma circuncisão através do projeto e mais de 90% se declaram satisfeitos. Essa campanha, extremamente bem aceita, se revelou particularmente eficaz uma vez que o risco de infecção entre os homens circuncidados da comunidade é hoje 76% menor, e isso sem uma modificação evidente do comportamento sexual nem do uso do preservativo. É claro, há estudos em andamento com fins de avaliar de maneira rigorosa o efeito a longo prazo das campanhas de circuncisão, sobretudo sobre a epidemia entre as mulheres, o comportamento sexual e o prazer sexual.

Como declararam recentemente Hillary Clinton e Michel Sidibé, o diretor da Unaids, a circuncisão masculina feita por médicos é até o momento o método de prevenção mais eficaz e “rentável” para reduzir a propagação do HIV na África. Apoiar sua difusão no Sul e no Leste da África, que concentra mais de 50% dos novos casos mundiais e das mortes associadas à infecção pelo HIV, não é extremismo e nem está associado a uma ideologia, e muito menos é um furor cirúrgico. É uma ação pragmática de combate à epidemia com o objetivo de salvar vidas.