Plano de saúde terá de justificar negativa

São Paulo - Nova norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) propõe que, quando uma operadora de saúde se negar a autorizar um procedimento médico, ela terá prazo de até 48 horas para justificar a decisão detalhadamente, apontando a cláusula contratual em que se baseia a negativa. Se o cliente pedir, a justificativa deve vir também por escrito, via e-mail ou correio. O descumprimento da regra pode custar uma multa de R$ 30 mil para a operadora.

Essa proposta entra em consulta pública na próxima quinta-feira (27): durante 30 dias, qualquer pessoa poderá acessar o site da ANS e apresentar críticas ou sugestões de mudança relativas ao tema. Ao final do prazo, a equipe técnica avaliará os comentários e redigirá o texto final da resolução.

Atualmente, quando um procedimento é negado, essa justificativa vem geralmente por telefone, quando o paciente liga para o call center do plano para saber se o pedido foi acatado ou não. Para o advogado Julius Conforti, especializado em saúde, a obrigatoriedade da resposta por escrito deve facilitar para o paciente contestar a decisão. “O consumidor é leigo, não tem a obrigação de ter conhecimento técnico. Quando precisa retratar o porquê da negativa para o advogado, para o Procon ou até para a ANS, ele tem dificuldade de explicar”, diz Conforti.

Fiscalização

Para a diretora adjunta de produtos da ANS, Carla Soares, a novidade facilitará a fiscalização das operadoras por parte do órgão regulador. “Essa resolução é muito importante, porque amplia o acesso à informação para os beneficiários do plano. Isso traz uma segurança maior para o setor, para os prestadores e para as operadoras.”
“Cientes do motivo da negação de seu procedimento, os beneficiários podem então tomar as providências: questionar ou acatar. Em algumas situações, é legítimo que se negue o procedimento”, completa a diretora.

Conforti acrescenta que a resolução inova também por pedir que a justificativa seja dada “detalhadamente, em linguagem clara e adequada”. Para o advogado, porém, será difícil fiscalizar se esse quesito é cumprido, no caso das justificativas verbais. “O conceito de ‘linguagem clara’ é bastante subjetivo.” O advogado observa que, na versão atual do texto, pode-se inferir que o prazo de 48 horas só se aplica à justificativa verbal e não à escrita. “É importante que as coisas estejam bem claras. Se deixar em aberto, a operadora vai interpretar da forma mais conveniente para ela”, alerta.

A resolução também define que, em casos de urgência ou de emergência, a justificativa deverá ser fornecida imediatamente. Quem pode declarar se determinado caso se enquadra nessa situação é o médico conveniado do plano de saúde.
A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que reúne as empresas do setor, afirmou, em nota, que vai colher sugestões e críticas das operadoras de saúde associadas para contribuir com a consulta pública da ANS. “Somente depois de divulgada a Resolução Normativa com as várias propostas da sociedade é que a Abramge terá um posicionamento.” As informações são do jornal O Estado de S.Paulo.