Vacinação contra dengue no Paraná não segue recomendação da OMS

O Estado do Paraná promove há pouco mais de um mês uma campanha de vacinação gratuita contra a dengue em 30 municípios, mas não segue parâmetros recomendados pela OMS (Organização Mundial da Saúde). O órgão diz que pelo menos 50% da população tem de ter entrado em contato com o vírus, caso contrário, a vacinação poderia trazer riscos para a saúde das pessoas. 

O governo do Paraná não tem os dados exigidos pelo critério da OMS sobre quantas pessoas já tiveram dengue. Um levantamento feito sob encomenda do Ministério da Saúde aponta que, no Estado, esse número é de cerca de 30%, segundo Marcelo Burattini, responsável pela pesquisa. A Secretaria de Saúde do Estado diz ter chegado a um valor de 80% por estimativa, mas não quis mostrar ao UOL como a conta foi feita. A campanha de vacinação até o momento tem pouca adesão.

As autoridades de saúde [do Paraná], na falta destes dados, deveriam considerar primeiro uma pesquisa em pequena escala de quantas pessoas já foram infectadas pelo vírus antes de decidir sobre a introdução da vacina. (...) Nós ou nossos colegas da OPAS certamente ficaríamos felizes em aconselhar as autoridades de saúde do Paraná"    Joachim Hombach, conselheiro da OMS

O que diz a OMS?

A OMS indica a introdução da vacina apenas onde a soroprevalência, ou seja, a quantidade de pessoas que já foram infectadas pelo vírus, tenha alcançado 70% ou mais do público-alvo da campanha. A imunização não é recomendada quando essa porcentagem estiver abaixo de 50%.

A precaução da OMS deve-se ao fato da Dengvaxia, nome da vacina, ter sido testada para segurança e eficácia apenas em locais com soroprevalência alta. Além disso, a vacina é mais indicada para pessoas que já contraíram dengue. Isso porque foi verificado um aumento do número de casos de dengue severa e de hospitalizações entre crianças que tomaram a vacina na fase de testes, três anos após a primeira dose. A vacina é aplicada em três doses com intervalo de seis meses entre cada uma.

Como a maioria dessas crianças nunca tinha sido infectada pela dengue, especialistas defendem, em dois estudos publicados separadamente, que a vacina pode ser prejudicial para pessoas de qualquer idade jamais infectadas.

O Paraná tem muita dengue?

Não há dados oficiais de soroprevalência no Paraná. O que existe hoje é um resultado preliminar de uma pesquisa do Ministério da Saúde, feita nos moldes indicados pela OMS, que auxiliará as estratégias de vacinação contra a dengue no país. E ela indica que o Paraná não se enquadra no critério para a vacina.

Em entrevista ao UOL, Burattini, professor de infectologia e medicina tropical da USP (Universidade de São Paulo), diz que a soroprevalência nas duas cidades paranaenses com maior incidência de dengue - Londrina e Foz do Iguaçu - é de cerca de 30%. Ou seja, menor do que o mínimo recomendado pela OMS.

O Paraná não tem nenhuma cidade que alcance isso [50% de infectados por dengue]"  Marcelo Burattini

Segundo Burattini, o estudo encomendado pelo Ministério da Saúde, que deve ser publicado ainda neste ano, foi feito em 65 cidades de todo o Brasil com a análise sorológica de 1.200 pessoas em cada cidade a partir de 2012. Foram escolhidos municípios de mais de 100 mil habitantes com registros de epidemias de dengue e usados dados epidemiológicos do período entre os anos de 2000 e 2014.

Os dados do Brasil ainda não estão fechados, e o Ministério da Saúde não recomenda o uso da vacina no Programa Nacional de Imunizações. Para Antonio Carlos Nardi, secretário executivo da pasta, ainda faltam estudos para orientar o uso da vacina. “Os Estados têm autonomia para realizar seus próprios programas. Essa experiência do Paraná vai nos ajudar na avaliação real de se incorporar ou não a vacina”, diz.

Maria Dutilh Novaes, professora especialista em saúde coletiva da USP que participou dos trabalhos que levaram ao posicionamento da OMS, diz que essa posição do ministério é comum e foi adotada na introdução da vacina contra HPV, que começou no Distrito Federal e depois foi adotada em todo o país.

A Secretaria de Saúde do Estado do Paraná afirma que selecionou os municípios participantes da campanha a partir de uma inferência da soroprevalência feita com dados dos últimos cinco anos de mortalidade por dengue e de estimativa de casos inaparentes (casos assintomáticos ou diagnosticados erroneamente como outras doenças). 

Perguntado se acha a campanha do Paraná irresponsável, Hombach, consultor sênior da iniciativa para pesquisas em vacinas da OMS, esquivou-se, e afirmou apenas que esses dados só seriam válidos se o Estado tivesse informações completas e por idade. 

A vacina deveria ser dada no Paraná?

Já que o Estado não tem dados que colocam a campanha de vacinação dentro do recomendado pela OMS, o UOL pediu para especialistas avaliarem se os critérios que o Paraná diz ter adotado (entre eles municípios com três epidemias ou mais entre 2010 e 2015; incidência atual com corte acima de 500 casos/100.000 habitantes e número de hospitalização por dengue grave) justificariam a campanha. A maioria diz que nenhum critério é indicado a não ser a soroprevalência, já outros acreditaram que os dados do governo paranaense podem balizar a vacinação.

Scott Halstead, professor da Universidade de Bethesda (EUA) e referência em estudos da dengue, afirma que apenas estudos cuidadosos podem estabelecer uma relação entre notificações de casos de dengue e a soroprevalência do vírus em uma população. "Sem esses estudos, as taxas de incidência adotadas pelo governo do Paraná são apenas suposições e podem estar muito equivocadas", diz.

Para Maíra Aguiar, biomatemática da Universidade de Lisboa que participou de pesquisas sobre a Dengvaxia, “existem municípios em que a incidência da dengue é considerada alta, mas a informação sobre soroprevalência é superficial e incerta”. Ela defende a realização de estudos para cada município antes do início da campanha de vacinação para que a recomendação da OMS seja contemplada.

Na visão de Maria Glória Teixeira, professora do instituto de saúde coletiva da UFBA (Universidade Federal da Bahia), “eles [Estado do Paraná] estão buscando vacinar onde o risco da doença foi maior, onde há mais pessoas que tiveram contato com o vírus da dengue. Que é onde teria mais o vetor”. Contudo, ela acredita que o Estado não estaria seguindo o critério ideal ao não ter a informação recomendada pela OMS para a aplicação da vacina.

Já Kleber Luz, infectologista da UFRN (Universidade Federal do Rio Grande do Norte) que participou do estudo da vacina, diz que a prevalência da dengue no norte do Paraná, que concentra cidades que participam da campanha, se assemelha a das regiões com maior circulação do vírus no país. Para João Bosco Siqueira, infectologista da UFG (Universidade Federal de Goiás), as cidades escolhidas já tiveram várias epidemias ao longo do tempo e, assim, a inferência feita pelo governo do Paraná poderia estimar a soroprevalência, mas é somente uma estimativa. Só a soroprevalência reflete a realidade da exposição da população à doença. 

"Há muitos fatores adicionais [para a introdução da vacina], como prioridades de saúde pública, viabilidade do programa de imunização, impacto no orçamento e relação custo-efetividade", diz Joachim Hombach, da OMS. Ele afirma ainda que saber a soroprevalência na população como um todo é insuficiente para a realização da campanha, e que o ideal é saber o dado no público-alvo da campanha.

A população vacinada na campanha em curso no Paraná abrange a faixa etária entre 15 e 27 anos de idade em 28 cidades. Em duas, Paranaguá e Assai, o público-alvo da campanha vai de 9 a 44 anos. A OMS recomenda a vacinação em crianças de nove anos em regiões onde o vírus é altamente endêmico – com soroprevalência de aproximadamente 90% ou mais. 

Paranaguá foi a cidade com maior incidência da dengue no Paraná entre 2015 e 2016. Contudo, entre 2010 e 2014, a cidade praticamente não teve dengue. Já Assai registrou mais anos com epidemia, mas também possui períodos com incidência baixa ou nula. 

Segundo Halstead, epidemias de dengue em adultos ocorrem usualmente em populações com baixa imunidade. “A endemia de dengue e a soroprevalência podem ser bem menores. Se é esse o caso, então o governo do Paraná não está seguindo as recomendações da OMS”, afirma.

Riscos para quem nunca teve dengue

A vacina é a única aprovada contra dengue, mas não apresenta eficácia muito grande. Isso porque a dengue é uma doença complexa, com quatro sorotipos diferentes. Quem é infectado, fica imune apenas contra aquele determinado sorotipo, podendo contrair a doença se contaminado pelos outros três tipos. E a segunda infecção tende a ser mais grave. E é aí que recaem as ressalvas sobre a vacina.

Ela tem uma eficácia de 65,6%, considerada baixa em comparação com outras vacinas (a da febre amarela protege em 90% dos casos, por exemplo). Para a OMS, os estudos indicam que a vacina age mais ampliando a imunidade preexistente de quem já teve dengue alguma vez (eficácia de cerca de 81,9% neste caso) em vez dar proteção para quem nunca teve dengue (situação em que a eficácia cai para cerca de 52,5%).

Com isso, quem já teve dengue uma vez e toma a vacina, fica mais protegido de um segundo contágio. Mas quem nunca teve fica menos protegido e, em caso de pegar dengue após a vacina, tende a desenvolver a forma mais grave da doença. A vacina seria como uma primeira e silenciosa infecção.

Os resultados de testes realizados no sudeste da Ásia sinalizaram para esse risco quando houve um aumento no número de casos de dengue grave e hospitalizações de crianças entre 2 e 5 anos que tomaram a vacina. "Além de se tratar de crianças mais jovens, essa faixa etária possui a maior proporção de vacinados soronegativos [que nunca tiveram a doença]", afirma Hombach, da OMS.

Estamos preocupados com o impacto desta vacina em indivíduos que sejam soronegativos em qualquer idade" Maíra Aguiar

Maíra Aguiar e Scott Halstead publicaram no periódico Lancet o primeiro estudo que apontava para esse risco. Para ela, há a possibilidade de regiões com baixa soroprevalência registrarem aumento de hospitalizações de pessoas vacinadas, que desenvolveriam dengue grave ao serem infectadas pelo vírus. Na primeira semana de setembro saiu na Science outro estudo que mostra que é mais provável a ligação entre infecção grave com a não infecção do que com a idade da pessoa. Eles aconselham a realização de testes para detectar se a pessoa já teve dengue antes da vacinação. A OMS diz que os custos seriam muito altos e impediriam a campanha.

Além dos problemas de contágio, outro ponto levantado pelos especialistas é que a campanha poderia fazer com que a população afrouxasse o combate ao mosquito Aedes aegypti, vetor da doença. Com isso, o número de infecções poderia até aumentar com a vacinação. "Quando a gente tem uma estratégia de bloqueio de uma doença que é razoavelmente eficaz, a gente tende a relaxar e ignorar outras formas de prevenir aquela doença. E isso pode inclusive piorar a situação", diz Burattini. 

O que diz o Paraná?

A Secretaria de Saúde do Paraná informa que, de agosto de 2015 a julho de 2016, o Estado registrou 61 mortes por dengue e 90 municípios com epidemia. Os 30 municípios foram escolhidos por concentram 80% dos casos registrados no Paraná, 93% dos casos graves e 82% das mortes por dengue (50 dos 61 óbitos por dengue em 2016)”.

Em uma primeira entrevista ao UOL, o diretor-geral da secretaria, Sezifredo Paz, afirmou que a escolha dos municípios para a vacinação se baseou em “dados de soroprevalência da dengue no Brasil que foram usados para aprovação da vacina”. Paz fez referência a estudos clínicos realizados em cinco cidades brasileiras, nenhuma do Paraná, que apontam para uma soroprevalência superior a 70%.

Ele ainda explicou que a campanha de vacinação foi motivada pelo fato de o Paraná ter mais de 300 municípios com infestação de dengue. “Nos últimos 20 anos tivemos 10 epidemias. E vem aumentando a incidência de casos nessas áreas". 

Em um segundo contato da reportagem com a Secretaria de Saúde do Estado do Paraná, ao fim da apuração, a assessoria de imprensa da pasta afirmou em nota que os municípios participantes da campanha foram selecionados a partir de uma inferência da soroprevalência feita com dados da vigilância epidemiológica, com confirmação laboratorial por idade. A secretaria também afirmou que a necessidade de se conhecer a soroprevalência para a introdução da vacina “não é um critério absoluto".

Segundo a nota, foram realizados estudos que estimam a “redução de 78% dos casos [de dengue] nas 30 cidades em 10 anos, sendo que redução de 46% já é esperada em 2 anos após o início da vacinação”. A secretaria diz ainda ter estudo que possibilita “inferir que a soroprevalência das cidades selecionadas está dentro dos critérios recomendados pela OMS” e ter consultado “especialistas brasileiros e internacionais”, que demonstram a alta soroprevalência da dengue no Estado. Entretanto, a secretaria se recusou a mostrar tais pesquisas à reportagem.

A Sanofi Pasteur, fabricante da vacina, afirma que "a vacinação do Paraná seguiu critérios baseados em dados epidemiológicos robustos e de qualidade". Em resposta à reportagem sobre a adequação da campanha às recomendações da OMS, a farmacêutica afirma que "a informação que temos é que os dados de soroprevalência do Paraná atendem aos critérios recomendados pela OMS".

* Colaborou  Mirthyani Bezerra