Anvisa deve analisar 'caixa preta' de máquinas de ressonância que mataram três em Campinas

Depois de descartar problemas nas máquinas usadas para exames de ressonância magnética no Hospital Vera Cruz, em Campinas (93 km de São Paulo), onde três pessoas morreram após se submeterem ao exame, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) decidiu enviar à cidade nesta quinta-feira (31) uma equipe especializada na análise do chip da bomba de infusão, que fica acoplada ao aparelho.

“O chip seria uma espécie de caixa-preta da máquina, uma vez que ele registra dados dos últimos dez exames feitos no equipamento, como dose, quantidade, tempo e velocidade da infusão dos produtos, contraste e soro”, informou o secretário de Saúde de Campinas, Carmino de Souza. Dois pacientes usaram essa bomba para aplicar o medicamento. No terceiro caso, a aplicação foi feita por seringa.

"Esses profissionais vêm colaborar com as investigações. Eles vão nos ajudar para ver se existe a possibilidade da recuperação do chip, o que dá para a gente avaliar em relação a isso", disse Brigina Kemp, diretora de Vigilância em Saúde de Campinas. Nessa quarta-feira (30) a Anvisa emitiu um alerta sanitário nacional sobre lotes de contrastes e soros usados em exames de ressonância magnética.

“Não existe a necessidade de interdição nacional, uma vez que não há indícios de que esses lotes tenham saído do Estado de São Paulo, mas há esse alerta por precaução. Enquanto não tivermos certeza da relação de causa e efeito do uso do contraste a Vigilância vai manter esses lotes em observação”, informou Maria Angela Paz, gerente de Regulação e Controle Sanitário da Anvisa.

Fígado

Resultados preliminares dos exames de sangue feitos após a morte dos pacientes apontam danos no fígado das vítimas, provocados pela alteração da enzima transaminase, o que indica a possibilidade de contaminação toxicológica.

“Provavelmente tenha sido uma reação a uma substância. Entretanto, o resultado não é conclusivo e nenhuma hipótese pode ser descartada”, disse o secretário. As outras hipóteses incluem falha humana e contaminação microbiológica nos insumos e equipamentos usados durante o processo.

Desde o início da investigação, o soro e o contraste são os principais alvos de investigação depois que uma vistoria realizada por físicos médicos nos equipamentos mostrou que as máquinas estavam operando em perfeitas condições. De acordo com a Secretaria Estadual de Saúde, os equipamentos seguiam todas as normas técnicas e estavam calibrados da forma adequada para o funcionamento.

A rápida evolução do quadro clínico também chama a atenção e é outro ponto em comum. Os três pacientes morreram cerca de 1h30 após o exame. A diretora da Vigilância em Saúde de Campinas afirmou que a ressonância magnética é um exame seguro e que as clínicas e hospitais, com exceção do Vera Cruz, estão liberados para oferecer o procedimento.

A conclusão sobre o caso, disse Maria Ângela, depende dos resultados da perícia policial, laudos do Instituto Médico Legal (IML), além de testes feitos pelo Instituto Adolfo Lutz nos remédios usados pelas três vítimas durante o exame.

Na quarta-feira (30), cinco funcionários do setor de ressonância do Vera Cruz, onde ocorreram as mortes, prestaram depoimento à Polícia Civil e relataram detalhes sobre todo o procedimento. Entre eles, estão profissionais de radiologia e enfermagem.

De acordo com o advogado do hospital, Ralph Tórtima Stenttinger, os funcionários também estão assustados, já que nos depoimentos afirmaram que não fazem ideia do que teria ocorrido com os pacientes. “Até agora, nada indica erro humano”, declarou o advogado.

A Polícia Civil deve falar sobre o andamento das investigações nesta sexta-feira (1º).

O caso

Três pessoas, com idades entre 25 e 39 anos, morreram na última segunda-feira (28), após a realização de exames de ressonância magnética no hospital particular Vera Cruz. Após os óbitos, o setor foi imediatamente interditado por tempo indeterminado pela Vigilância de Saúde do município.

A primeira a passar mal foi Mayra Cristina Augusto Monteiro, de 25 anos, que fez o exame e foi liberada. Em casa, ela passou mal e teve de voltar para o pronto-socorro do hospital, onde morreu. As outras vítimas, Manuel Pereira de Souza, de 39 anos, e Pedro José Ribeiro Porto Filho, de 36 anos, morreram logo após a realização da ressonância. Todos realizaram o exame na cabeça e fizeram uso do contraste. Eles tiveram parada cardiorrespiratória.

Em entrevista coletiva na manhã de terça (29), o hospital informou que as causas das mortes ainda são desconhecidas. A entidade de saúde aguarda o laudo do Instituto Médico Legal (IML). Outros 83 pacientes realizaram ressonâncias no mesmo dia. Eles foram contatados pelo hospital e informaram que estão bem.

De acordo com a direção do hospital, a empresa responsável pelos exames é terceirizada e atua no local há 20 anos. Cerca de 1.800 ressonâncias são realizadas por mês, e nenhuma ocorrência deste tipo foi registrada na unidade até hoje. O hospital também informou que está colaborando com os órgãos competentes e que está dando toda assistência aos familiares.

Por recomendação da vigilância, os corpos passaram por autópsia para que as causas das mortes sejam conhecidas. O Instituto Médico Legal (IML) deve divulgar os primeiros resultados dos exames nesta sexta-feira (1º).