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Justiça obriga plano de saúde a cobrir tratamento fora de rol da ANS

Cirurgia - Getty Images
Cirurgia Imagem: Getty Images

Wanderley Preite Sobrinho

Do UOL, em São Paulo

22/07/2020 04h00

Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) obrigou um plano de saúde a cobrir uma cirurgia não listada no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Uma enfermeira recebeu o diagnóstico de ATM (degeneração da Articulação Temporomandibular), doença que impede alguns movimentos da mandíbula, ocasionando dor intensa para abrir a boca e mastigar.

Depois de passar por tratamentos frustrados, seu médico recomendou uma cirurgia e agendou o procedimento para o dia 31 de novembro de 2014 no Hospital Regional do Vale do Paraíba, em Taubaté, a 130 km da capital paulista.

O plano Economus - Instituto de Seguridade Social, no entanto, teria dificultado a concessão do benefício até a recusa definitiva. Primeiro, a operadora informou a paciente que pediu "uma segunda opinião" antes de aprovar a cirurgia.

Depois, ela foi informada que receberia uma carta com o local para o novo exame. Mas a correspondência nunca chegou, segundo a paciente. Após quase um mês de espera, a cirurgia foi cancelada no dia 18 de dezembro.

Questionada pela paciente, a operadora respondeu que ela própria havia pedido o cancelamento. Inconformada, ela processou a operadora de saúde.

O julgamento

O processo começou em 2015. Depois de mais de cinco anos na Justiça, chegou à 3ª Turma ao STJ, que, em 22 de junho deste ano, decidiu por unanimidade acompanhar o voto do relator Paulo de Tarso Sanseverino.

"O rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo", escreveu o relator, dizendo que a lista da agência não impede "que o médico assistente prescreva procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde".

A decisão surpreendeu. Ela confronta decisão diferente tomada em dezembro do ano passado pela 4ª Turma do mesmo STJ. Na ocasião, uma consumidora da Unimed teve negada uma cirurgia na coluna porque não estava prevista no rol.

Os ministros defenderam a necessidade de "preservar a sustentabilidade das carteiras e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos".

Para o advogado especializado em direito à saúde Marcos Patullo (Vilhena Silva Advogados), "as próximas decisões vão indicar qual entendimento vai prevalecer".

"A nova decisão mais recente é importante para os consumidores porque reafirma que esse rol serve apenas como uma referência das operadoras, mas não esgota a obrigação de cobertura", diz.

Ele acredita que a operadora poderá tentar recorrer ao STF, mas acha difícil conseguir "por não se tratar de matéria constitucional".

Procurada, a ANS não respondeu e a Economus preferiu não comentar.

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