Cidades driblam lei, terceirizam saúde e organizações movimentam bilhões

Sob a lente curiosa de celulares, uma mulher sentada sobre uma poça de sangue massageia as costas de um recém-nascido. Ela tenta reanimar o bebê que acabara de dar à luz no chão do Hospital Municipal Pedro II, no Rio. Não havia médicos ou enfermeiros disponíveis naquela noite de dezembro. Os funcionários boicotavam a OS (organização social) que cuida do hospital, a SPDM (Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina), que não havia depositado os salários de novembro.

A SPDM, que nega as acusações, é uma das primeiras entidades brasileiras a receber o título de organização social de saúde no final dos 1990. Vinte anos depois, organizações como essa estão entre as maiores empresas do país e movimentaram R$ 22,9 bilhões entre 2009 e 2014, segundo estudo publicado no ano passado pela Universidade Federal de Pernambuco.

Paradoxalmente, a crise financeira que atinge diversos municípios acelerou o crescimento do mercado das organizações sociais. Ao contratar médicos e enfermeiros por meio de OS, as prefeituras se livram de contabilizar o gasto como despesa com pessoal e driblam a Lei de Responsabilidade Fiscal, que proíbe as cidades de gastar mais do que 60% do que arrecadam com recursos humanos.

Levantamento da CNM (Confederação Nacional dos Municípios) indica que 70% dos municípios terceirizam sua mão de obra, embora a Constituição exija que as vagas sejam preenchidas por concurso público. Desse total, apenas 10% registram esse gasto como despesa com pessoal.

Criadas para prestar serviços de saúde para prefeituras e estados, essas entidades sem fins lucrativos passaram a ser alvo de críticas de médicos e pacientes. Muitos funcionários reclamam de atraso de pagamento ou de descumprimento de regras trabalhistas, enquanto as organizações culpam os administradores públicos por atrasar ou cancelar o repasse de verbas. No meio do fogo cruzado, milhares adoecem ou morrem esperando atendimento.

Sem pagamento, sem atendimento

Em Barueri, na Grande São Paulo, o Serviço de Atendimento Médico Especializado foi entregue ao Instituto Gerir, que deixou a administração em setembro sem pagar três meses de salários. A mesma OS é apontada como responsável por agravar problemas na saúde pública de Guarulhos, também na Grande São Paulo. 

Em maio de 2017, a OS assumiu o Hospital Municipal da Criança e do Adolescente, o Hospital Municipal de Urgências e a Policlínica Paraventi. Saiu em agosto último devendo os salários de maio, junho e julho.

A falta de pagamento vem causando uma debandada de médicos, resultando em redução de especialidades e aumento na fila de consultas e cirurgias. Levantamento do Sindicato dos Médicos de São Paulo revela que o tempo de espera para uma consulta em oftalmologia pediátrica chega a 3 anos e 6 meses na cidade. Quem precisa passar no otorrino espera 2 anos e 7 meses, tempo aproximado para agendar uma cirurgia vascular ou no ombro.

O serviço de acupuntura acabou, e a quem precisa da ortopedista, a espera chega a 5 anos e três meses.

A menina Isabella de Jesus Souza, 5, aguarda há três anos por uma operação na coluna e no quadril. Pouco depois de completar um ano, ela sofreu um derrame cerebral, que lhe custou os movimentos. "Até então ela era perfeita, mas começou a ficar molinha. Ela fica o tempo todo deitada, come por sonda e chegou a ficar internada por três meses", conta a mãe, a desempregada Cristiane Maria de Jesus, 32.

Como fica muito tempo deitada, Isabella desenvolveu uma escoliose (curvatura na coluna vertebral) e um luxação no quadril. "Em 2015, os médicos disseram que ela precisava passar por uma cirurgia urgente. Fiz todos os exames e levei ao posto de saúde, mas me disseram que o sistema não dispunha de médico e mandaram eu entrar na fila de espera da ortopedia no Hospital da Criança e Adolescente. Espero até hoje."

Enquanto a operação não chega, Cristiane busca ajuda de vizinhos e grupos de WhatsApp para bancar os R$ 2 mil gastos todo mês nos 10 remédios que a menina toma diariamente. "Um deles custa R$ 700. Ele age direto no osso da perna para aliviar a dor. Pago R$ 181 no leite especial."

Por meio de nota, o Instituto Gerir informa que, "em virtude de ações trabalhistas que estão em curso [em Guarulhos], os passivos também devem começar a ser pagos agora em dezembro". "A respeito de serviços extintos ou alterados nos hospitais, a organização social esclarece que tais decisões foram tomadas pela atual administração, e não pelo Instituto Gerir, que não responde mais pela gestão das unidades."

A Prefeitura de Guarulhos afirma que "não procede" o tempo de espera para atendimento nas especialidades citadas e que o serviço de acupuntura "deverá ser retomado no próximo mês". "Sofreu interrupção por conta de dívida da administração anterior", justifica. "A Secretaria de Saúde informa ainda que está estruturando a rede, atualizando as filas de espera das especialidades e elaborando editais para a contratação de novos."

Sobre Barueri, o Instituto Gerir garante que, "a pedido da organização social, a prefeitura já está levantando o saldo devedor dos salários dos médicos, que deverá ser pago a partir deste mês". Questionada, a Secretaria de Saúde do município encaminhou nota garantindo que "todos os repasses municipais para estas modalidades de contrato com organizações sociais foram cumpridos e estão rigorosamente em dia".

Mercado bilionário

Sobre o uso de OS para burlar a legislação fiscal, a pesquisadora da FGV (Fundação Getúlio Vargas), Vilma Pinto, vê irregularidades. "A lei de Responsabilidade fiscal explicita em seu artigo 18, no parágrafo primeiro, que 'os valores dos contratos de terceirização de mão de obra que se referem à substituição de servidores e empregados públicos serão contabilizados como 'Outras Despesas de Pessoal'", diz.

Dentre as OSs brasileiras, a SPDM é a mais bem-sucedida. Administrou R$ 3,7 bilhões em contratos e R$ 1,3 bilhão em aditivos entre 2009 e 2014. Ao todo, as dez grandes OSs de saúde brasileiras firmaram acordos de R$ 15,9 bilhões no período, e conseguiram 44% mais por meio de aditivos: R$ 7 bilhões.

"Um achado desta investigação é o fato de os termos aditivos de cada contrato virem progressivamente se tornando um instrumento adicional de captação de recursos para as OSs [...] em valores que podem variar entre 18% e 87% do valor inicial", diz o estudo da UFPE.

Essa movimentação financeira chamou a atenção dos pesquisadores da UFPE, que decidiram analisar a legislação em vigor. Eles se surpreenderam com o fato de a lei 9.637/1998 permitir que a remuneração dos dirigentes das OSs seja estipulada em segredo pelo conselho administrativo dessas entidades.

"No sistema público você presta concurso e já sabe no edital o valor do salário e da gratificação. Com as OSs o dinheiro continua público, mas são os conselheiros que decidem o salário dos executivos", explica a professora do departamento de medicina social da UFPE, Heloisa Maria Mendonça de Morais, uma das responsáveis pelo estudo.

A pesquisa defende a tese de que, embora sem fins lucrativos, muitas organizações sociais de saúde "redistribuem os lucros em forma de remuneração para seus executivos": valores acima do mercado, mantidos sob sigilo, em contraste com a subremuneração de seus empregados. "O médico é um trabalhador precarizado hoje. Por isso não têm disposição e não ficam no trabalho, principalmente quem é lotado em locais gerenciados por OSs", diz Heloisa.

É o que pode ter acontecido à mãe que deu à luz na recepção do Hospital Municipal Pedro II no mês passado. Segundo o relato de um funcionário da unidade ao jornal Extra, "o quadro de funcionários estava escasso" naquele domingo. "A gestante chegou e ficou esperando atendimento por uma hora ou mais e nada de médico atender."

Ao UOL, a SPDM nega que a paciente tenha esperado atendimento por mais de uma hora e que seus funcionários faltaram ao plantão em sinal de boicote. "A paciente em questão adentrou a unidade na madrugada do dia 10/12 às 4h33, já em trabalho de parto em fase expulsiva [grifo da SPDM], sem que houvesse tempo para que fosse levada ao centro obstétrico. Não procede a informação de falta de profissionais para atendimento na ocasião, já que o quadro de funcionários da obstetrícia estava completo, com quatro médicos obstetras e outras três pessoas da equipe de acolhimento atendendo a outras gestantes."

Embora o vídeo mostre a mãe massageando as costas da criança até que ela chore, a OS garante que "a equipe foi prontamente acionada e em poucos minutos prestou atendimento tanto à mãe quanto à criança". "Por fim, a direção esclarece que todos os salários dos profissionais do Hospital Pedro II, inclusive o 13º, encontram-se quitados."

Ao UOL, a SPDM afirma que a entidade "não busca captar ou amealhar recursos e sim, como instituição filantrópica que é, contribuir para a melhoria dos serviços médicos prestados à população, participando de parcerias com o Poder Público desde 1994 e com unidades certificadas com selos de acreditação, que refletem a qualidade dos serviços prestados em unidades gerenciadas pela instituição". "[A SPDM] destina a totalidade dos recursos recebidos da administração pública exclusivamente no cumprimento dos contratos de gestão dos serviços de saúde do SUS que a entidade gerencia." 

A instituição escreve em nota que "sempre agiu pautada em princípios éticos e com total transparência na gestão de unidades de saúde, sendo que todo o processo é acompanhado e discutido permanentemente com os governos e suas instituições, atendendo metas e normativas estabelecidas por eles e a legislação vigente, com constante fiscalização externa dos órgãos de controle, como Tribunais de Contas, Poder Legislativo e Secretarias de Saúde".

Contratação por WhatsApp

Em Osasco, a prefeitura terceirizou a mão de obra médica por meio de uma empresa de Recursos Humanos. A Pires & Vanci - que não é uma OS - foi chamada para cuidar da contratação e surpreendeu os profissionais: "Pelo WhatsApp, eles mandavam um contrato para que a gente se associasse minoritariamente à empresa", contou ao UOL uma médica que trabalhou em duas UBSs (Unidades Básicas de Saúde) na periferia da cidade. "Era como se fossemos sócios, mas sem os direitos de um."

A médica trabalhou entre abril e novembro de 2018. "No começo, nos pagavam direito; depois começaram os atrasos de 45 dias. Agora, estão pagando depois de dois meses. Estou até agora sem receber pelo mês de outubro", diz.

Presidente do Sindicato dos Médicos, Eder Gatti afirma que esse tipo de contratação está expulsando os médicos da rede pública. "Como consequência de faltas de pagamentos e terceirizações, os médicos estão deixando seus postos de trabalho por não suportarem a situação, e os pacientes sofrem desassistidos, dependentes de uma rede de saúde precarizada", diz.

A médica, que prefere preservar sua identidade, conta que "o paciente marca a consulta, o especialista avalia, pede exame e marca retorno. Quando volta, o médico mudou". Todo o plano terapêutico se perde e o processo recomeça. "Nem sempre o profissional é reposto, o paciente fica sem receita para remédio, acaba sem medicação e acompanhamento. Em regiões carentes há muito problema crônico de saúde: são diabéticos, hipertensos, pessoas com problema renal e cardíaco."

À reportagem, a empresa afirma que "a contratação dos médicos é totalmente regular, e estes que escolhem a forma a ser convencionada, seja, por RPA [autônomos], contrato de prestação de serviços ou ser associado".

"Os plantões realizados no mês é faturado no mês posterior e a Prefeitura de Osasco efetua o pagamento após 45 a 60 dias do faturamento apresentado com as notas atestadas pela Secretaria da Saúde", explica a empresa por meio de nota. "Todos os prestadores de serviços têm pleno conhecimento do referido procedimento."

Outro lado

Em nota, o Ibross (Instituto Brasileiro das Organizações Sociais de Saúde) afirma que "O modelo de OSS foi reconhecido como legítimo em 2015 pelo Supremo Tribunal Federal (STF). O órgão entendeu que os contratos de gestão firmados entre o poder público e instituições do terceiro setor não se configuram como 'terceirização', e sim uma parceria, e que os empregados das Organizações Sociais são funcionários privados, devendo ter suas remunerações estabelecidas em contratos de trabalho firmados consensualmente".

"O Ibross alerta que é preciso muito cuidado para não colocar numa vala comum as OSS que fazem um trabalho sério e competente - caso da SPDM (Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina) - com outras instituições eventualmente não comprometidas com a ética e transparência", diz o instituto. "Diversos serviços geridos por OSS possuem certificação de qualidade e segurança do paciente emitidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e até mesmo por entidades internacionais, como a Accreditation Canada."

A entidade menciona estudo da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo que "constatou que as OSS conseguem ser até 52% mais produtivas e 32% mais baratas para o estado".