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Planos de saúde perdem clientes, mas ações na Justiça triplicam em SP

Tânia Rêgo/Agência Brasil
Imagem: Tânia Rêgo/Agência Brasil

Wanderley Preite Sobrinho

Do UOL, em São Paulo

27/06/2019 04h00

Os planos de saúde perderam clientes no estado de São Paulo nos últimos oito anos, mas os processos na Justiça triplicaram, aponta pesquisa da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) a que o UOL teve acesso.

O Tribunal de Justiça de São Paulo recebeu 21.892 ações entre janeiro e dezembro de 2018, contra 7.364 processos em 2011, primeiro ano do estudo. No mesmo período, 412.045 segurados deixaram seus planos.

Em relação a 2017, a ações judiciais caíram 4%, uma vez que os usuários recorreram à Justiça paulista 22.822 vezes. A proporção da população coberta por um plano de saúde no estado (taxa de cobertura), no entanto, caiu de um ano para o outro.

Enquanto os planos ganharam 36.549 usuários entre 2017 e 2018, o número populacional de São Paulo ficou 318.626 maior. Com isso, a taxa de cobertura caiu de 39,28 para 39,08 de um ano para outro. Dos 43,9 milhões de pessoas que viviam no estado no ano passado, 17,2 milhões tinham cobertura particular de saúde.

Em relação a 2011, essa cobertura assistencial diminuiu ainda mais. Naquele ano, a população coberta chegava a 42,34% do estado. Já em 2018, os planos tinham 412 mil clientes a menos, embora São Paulo tivesse 2,4 milhões de pessoas a mais.

"Esse resultado espelha não só uma piora na prestação dos serviços pelos planos como uma omissão da ANS (Agência Nacional de Saúde)", diz um dos autores do estudo, o professor e pesquisador da USP Mário Scheffer.

Não é só uma perda de planos. Tem sido comum pessoas e empresas mudarem para planos de menor preço, pior qualidade e cobertura menor
Mário Scheffer, professor e pesquisador da USP

A ANS diz que desconhece o estudo e a metodologia utilizada, "de tal forma que não é possível comentar os dados". "Já tentamos contato com o autor solicitando o estudo e não obtivemos sucesso", informa o órgão via assessoria de imprensa.

"A ANS é o principal canal de recebimento de demandas de usuários de planos de saúde no país e atua fortemente na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras. Em 2018, foram registradas 350 mil demandas, sendo que 252 mil foram para solicitação de informações e 98 mil foram reclamações contra planos de saúde."

Diz que conta com programas de acompanhamento do desempenho do setor e atua na proteção dos beneficiários, suspendendo temporariamente a comercialização dos planos em função de reclamações assistenciais.

Justiça decidiu mais em 2018

Nos primeiros cinco meses de 2019, o Judiciário paulista julgou 14.728 ações contra planos de saúde --5.837 decisões de segunda instância. O volume corresponde a 141,6 julgamentos por dia, levando em conta os 104 dias úteis dos primeiros cinco meses do ano.

Os julgamentos aumentaram 11% em relação aos cinco primeiros meses do ano passado (13.269 ações, das quais 5.019 em segunda instância).

Os casos já vinham crescendo. Em todo o ano de 2018, o TJ julgou 32.199 ações, 12.724 em segunda instância, "o maior número já registrado na série de oito anos considerados", diz o estudo. Em 2011, foram julgadas 7.015 ações, um crescimento de 359%.

Do que as pessoas reclamam?

Nos primeiros meses de 2019, a maioria dos julgamentos de segunda instância reclamava da exclusão de coberturas ou da recusa de atendimentos: 48% das decisões. O segundo motivo (33%) foi o reajuste das mensalidades, cuja proporção de julgamentos vem aumentando.

Nos 12 meses do ano passado, esse motivo representava 28,7% das ações; e 24% em 2017. Em 2011, as reclamações por reajuste do plano respondiam por 14,74% dos processos. Os mais prejudicados são os idosos: 24% de quem foi à Justiça nos primeiros cinco meses de 2019.

"A proporção de processos contra o aumento da mensalidade vem aumentando ano a ano. As pessoas e as empresas não estão conseguindo arcar porque apenas os planos individuais têm limitação de reajuste pela ANS, mas esses são menos de 20% dos contratos", diz o pesquisador da USP.

Em estudo anterior, a Faculdade de Medicina da USP revelou que os usuários ganharam 92,4% dos processos em 2013 e 2014. Em 88% dos casos, a reclamação foi totalmente acolhida pelo juiz.

"A ação judicial é a última alternativa para o usuário. Antes há tentativa de acordo com o plano, busca de órgão de defesa do consumidor e agência reguladora. E muita gente vai diretamente ao SUS ou paga do próprio bolso", diz Scheffer.

Em nota, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) diz que "na maioria das vezes", a decisão judicial "privilegia o pleito do indivíduo em desacordo aos direitos da coletividade". "O excesso de processos na Justiça não significa que o atendimento assistencial ofertado pelos planos de saúde é insatisfatório ou deficiente."

A entidade afirma que, "algumas vezes, quando um juiz decide favoravelmente ao consumidor", essa decisão "ou ignora o que está previsto no contrato assinado entre beneficiário e operadora, ou contraria o que consta do Rol de Procedimentos da ANS".

Em ambas as situações quem paga a conta final é o próprio beneficiário de plano privado de assistência, porque os custos judiciais são repassados no cálculo dos reajustes praticados pelas operadoras.
Federação Nacional de Saúde Suplementar, em nota

A ANS ainda orienta o usuário que enfrentar algum problema com o plano a procurar a operadora e registrar reclamação na agência através do telefone (0800-701-9656) ou da central de atendimento (http://www.ans.gov.br/canais-de-atendimento).

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