Vecina: Modelo 'suicida' de planos de saúde no Brasil precisa ser repensado

Os hospitais, para continuar existindo, têm que gerar receita, ou seja, despesa para a operadora. As operadoras querem continuar ganhando o que sempre ganharam, e não querem se preocupar é em tentar rever esse modelo suicida.

Qual é o futuro? Sair do modelo suicida. O que é sair do modelo suicida? Montar um sistema de operação de ações de serviços de saúde, em que vamos tentar que os serviços solicitados e prestados gerem, de fato, saúde e não lucro ou prejuízo [...] Os grandes planos de saúde estão longe de enfrentar essa realidade de fazer gestão de oferta de serviços de saúde e controlar os hospitais em suas necessidades de serem financiados pelas operadoras.

A solução, que existe, vai precisar ser construída em uma ação entre operadoras, hospitais e vai ter que envolver quem compra plano de saúde. Os compradores de plano de saúde vão ter que pensar no que estão querendo pagar.

O fato é: o modelo, tal como está, é impensável. A questão da judicialização, que é um elemento amargo, tem que ser repensado. O sistema de Justiça tem que ser menos ativo do que tem sido, está sendo muito criador de novos problemas.

O que aconteceu

As reclamações contra os convênios batem recordes. As queixas aumentaram 120%, entre 2019 (antes da pandemia) e os dez primeiros meses de 2023. Elas passaram de 363 para 973 por dia, em média, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde).

As operadoras lideram o ranking de reclamações que considera outros setores da economia. Nos últimos 5 anos, só não estiveram no topo da lista em 2020 —durante a pandemia—, de acordo com o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).

A principal reclamação é contra o "gerenciamento das ações de saúde". É o nome dado à maneira como a operadora se comporta quando recebe pedidos para autorizar procedimentos, como prévias para exames, ou quando o segurado precisa arcar com parte do procedimento. Reembolso é a segunda reclamação mais frequente.

Condenações judiciais. Os julgamentos de ações contra o setor aumentaram 239%, entre 2011 e 2021. Em 81% dos processos, o resultado é favorável ao paciente. Quando a queixa é sobre cobertura negada, esse percentual chega a 93%, segundo pesquisa da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo).

Prejuízo bilionário. As operadoras também registram recordes de prejuízo operacional —diferença entre as receitas e despesas. O déficit foi de R$ 10,7 bilhões em 2022, pior resultado da história. Esse rombo estava em R$ 9,5 bilhões nos 12 meses terminados no segundo trimestre de 2023.

Modelo de negócio envelheceu. As operadoras brasileiras utilizam o chamado fee for service (taxa de serviço), quando o pagamento ao profissional, hospitais e laboratórios depende de quantas vezes o serviço foi utilizado, sem levar em conta a qualidade. O médico que realiza quatro atendimentos por hora em consultas de 15 minutos é menos lucrativo do que aquele que consulta 12 pessoas em atendimentos de 5 minutos.

O mesmo vale para serviços hospitalares e exame. Os médicos abusam da prescrição de testes laboratoriais: 40% dos exames no Brasil são desnecessários, consumindo R$ 12 bilhões ao ano, diz o IESS.

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