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Taxa por milhão usada por Bolsonaro dificulta entendimento da covid no país

12.jun.2020 - Movimentação dos cariocas no Catete, na zona sul do Rio de Janeiro - Ellan Lustosa/Código19/Estadão Conteúdo
12.jun.2020 - Movimentação dos cariocas no Catete, na zona sul do Rio de Janeiro Imagem: Ellan Lustosa/Código19/Estadão Conteúdo

Carlos Madeiro

Colaboração para o UOL, em Maceió

28/06/2020 04h00

Resumo da notícia

  • Índice é usado para problemas crônicos, e não agudos, como uma epidemia que você espera mitigar
  • Métrica, pouco usada em outros países e entidades de saúde pública, é pouco segura para medir o estágio de uma epidemia
  • Nem toda a população tem mesma exposição ao vírus e países enfrentam momentos diferentes de contaminação
  • Subnotificação e brutal diferença de taxas que temos entre os estados também são problemas
  • Para especialistas, além de ineficaz, taxa induz a entendimentos equivocados sobre a epidemia

O placar da vida que diariamente é usado pelo governo federal faz uma contagem de mortes por milhão para justificar que o Brasil estaria bem no ranking internacional de combate à covid-19.

O nosso país hoje apresenta uma taxa de 262 mortes por milhão, mas com intensas variações entre os estados: no Amazonas a taxa (659 óbitos por milhão) é quase 30 vezes a de Mato Grosso do Sul (22 óbitos por milhão). Com isso, segundo o ranking da Universidade Johns Hopkins, dos EUA, o Brasil apareceria na lista atrás de países bem menos populosos, como Andorra, San Marino e Bélgica.

Mas até que ponto essa métrica — pouco usada em outros países e entidades de saúde pública — é segura para medir o estágio de uma epidemia e sua intensidade em comparação a outros locais?

O UOL já havia publicado reportagem sobre o tema em abril, alertando que essa taxa necessitava de cuidados de interpretação, logo após o presidente Jair Bolsonaro (sem partido) publicar uma comparação do Brasil com outros países com base no índice.

O Ministério da Saúde, contudo, continua a usar o dado, que colocou o país na 17ª posição no ranking por óbitos ontem. Segundo a Johns Hopkins, contudo, com 57.070 mortes, somos o segundo mais afetado, atrás apenas dos EUA, que contabilizam 125.504.

Esta semana, o UOL ouviu cinco pesquisadores e epidemiologistas, que apontam que a taxa, além de ineficaz para medir o momento da covid-19, induz a entendimentos equivocados da epidemia. Além disso, citam que essa é uma taxa usada para problemas crônicos, e não agudos, como uma epidemia que você espera mitigar.

Entre os principais motivos apontados estão o fato de que nem toda a população tem a mesma exposição ao vírus, há países em momentos diferentes da epidemia, além da subnotificação e da brutal diferença de taxas que temos entre os estados.

Taxa esconde realidade

O professor do Instituto de Medicina Social do Departamento de Epidemiologia da UERJ (Universidade do Estado do Rio de Janeiro) e pesquisador do Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), Paulo Nadanovsky, afirma que o índice não ajuda a entender.

Só o fato de a população ser muito grande, e de grande parte não ter entrado em contato com o vírus, faz com que a propagação rápida fique escondida pelo tamanho da população. Isso atrapalha a gente a entender a velocidade dessa propagação."
Paulo Nadanovsky

Ele lembra que, como o contágio não depende do tamanho, não faz sentido usar um número que só cresce para relatar ou medir.

"Em uma epidemia, o que interessa é a quantidade de pessoas que vai se infectando, porque a infecção vai passando de uma pessoa para outra. Então, em todo o país, quando começou, começou com um, dois, três casos, que foram se alastrando. E o que importa é como cada país lida com esse contágio de uma pessoa para outra, não tem nada a ver com o tamanho da população", completa.

Inútil para evento agudo

O médico e doutorando na Universidade de Oxford, no Reino Unido, Ricardo Parolin Schnekenberg assegura que não se usa esse tipo de taxa para eventos considerados agudos e que não se pretende que se repitam anualmente.

"Se cai um avião com 210 pessoas ninguém diz que foi uma morte por milhão de habitante. O que quero dizer é que se trata de uma doença que a gente concorda — como sociedade — que tem que ser suprimida, que não queremos que se torne crônica. Se não fosse o caso, até poderíamos acompanhar por esse índice. A mesma coisa vale para o ebola na África, que ninguém reporta dessa forma. Para eventos agudos, não utilizamos [um índice] porque nem todas as pessoas estão expostas àquele risco", exemplifica.

O doutorando explica que usar essa métrica é uma forma de governos tentarem melhorar a imagem perante a população e dizer que o problema seria universal.

Como é um índice que não parece tão ruim, países muito populosos podem usar para se esquivar temporariamente de críticas. Um país pequeno como a Bélgica, por exemplo, não olha isso, não faz sentido."
Ricardo Parolin Schnekenberg

Outra comparação feita por ele leva em conta os diferentes momentos de cada nação no enfrentamento da doença. "Os países da Europa estão bem lá na frente, passaram pela maior fase da mortalidade e os índices estão caindo; enquanto no Brasil a gente ainda cresce. É como um jogo de futebol: aqui estamos com 15 minutos do primeiro tempo, e eles estão terminando o segundo tempo. Não dá para comparar o desempenho das equipes assim."

Sem saber população exposta

Paulo Lotufo, professor de epidemiologia da USP (Universidade de São Paulo), ressalta que as taxas por habitantes somente podem ser calculadas se você souber a quantidade exata da população exposta ao risco.

É como fazer a taxa de mortalidade por câncer de próstata dividindo os casos pela população toda, não somente a masculina.
Paulo Lotufo

"No caso de uma epidemia, a temporalidade precede a espacialidade, por isso não faz sentido avaliar a mortalidade no mês de março quando havia mortes em São Paulo, Rio de Janeiro, Amazonas e Ceará, por toda a população brasileira", explica.

Outro ponto observado é que as taxas de mortalidade precisam ser obrigatoriamente ajustadas pela idade. "Isso é um conceito básico que se aplica há quase dois séculos", lembra.

Lotufo ainda assegura que até mesmo as comparações entre cidades e estados do mesmo país, por exemplo, precisam ser vistas com cautela. "O denominador, que é a população, é uma estimativa baseada no Censo, corrigida pelas Pnads [Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios], mas é uma estimativa. Eu trabalhei com estimativas em 2009, que o Censo mostrou que eram erradas."

Taxas variam em países maiores

O epidemiologista, professor do curso de medicina da Universidade de Fortaleza e pós-doutor na escola pública de Saúde de Harvard, nos EUA, Antonio Silva Lima Neto, afirma que é inútil comparar países que estão enfrentando primeiras ondas com os que já a superaram. "Aí leve em conta que eles têm outro momento. É difícil por essa razão", diz.

Ele ainda lembra que países continentais tendem a apresentar muitas variações entre regiões, como é o caso do Brasil. "Esses países tendem a suavizar as taxas, é bem diferente do que você vê em Recife, Fortaleza ou no Rio. É como a taxa dos EUA, que têm várias epidemias, no sul e no oeste, ocorrendo agora", diz.

Para gestores — como ocorreu para decidir pela flexibilização em Fortaleza —, o epidemiologista afirma que existem parâmetros muito mais efetivos que podem indicar a queda ou alta da taxa de contágio de uma epidemia.

A taxa por milhão é um indicador que não se espera que mude muito de um dia para o outro. Os indicadores de monitoramento são outros. No caso, usamos o número de atendimentos, de internações. Esses sim são indicadores."
Antonio Silva Lima Neto

Testes e subnotificação

Segundo Otavio Ranzani, epidemiologista da USP e do Instituto de Saúde Global de Barcelona, além de todos os problemas apontados acima, ele ressalta que, para efeito de comparação entre países, deve ser questionada a subnotificação — que no Brasil tende a ser maior que em outros locais por causa da pouca testagem.

"O numerador [quantidade de casos] varia muito e depende de vários fatores, como: quais óbitos são contados? E você deve corrigir para o número de óbitos por covid-19 que não foram testados. Se a Suíça testa mais que o Brasil, ela identifica mais casos e mais óbitos por covid-19", diz.

"Para uma comparação adequada, temos que ajustar então por fase da epidemia, idade da população-alvo, e condições similares de acesso à saúde, testagem e outros fatores", completa.

No momento, isso no Brasil só atrapalha."
Otavio Ranzani

Em síntese, ele afirma que a métrica de caso por milhão pouco ajuda a entender o momento da pandemia em que o Brasil está.

"[A taxa por milhão] não indica se a pandemia está ativa ou em expansão. Na verdade, ela indica erroneamente o contrário: no Brasil, a ascensão da curva é ativa, e dividir por uma população continental como a nossa só mostra que temos ainda muitos suscetíveis a terem infecção", explica. "A taxa de mortalidade específica, a que é calculada pela população total, vai ser um parâmetro para se avaliar globalmente apenas depois da pandemia."

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